网上有文章说，一位67岁的高血压老人就诊时发现了肾衰竭，医生一看患者的病历和用要就明白了，是患者把“苯磺酸左旋氨氯地平”换成了“苯磺酸氨氯地平”。要师分析说，这是因为左旋氨氯地平可以保护肾脏，而“氨氯地平经过肾脏排出体外，增加了肾脏的负担，为肾衰竭的发生奠定了基础”。
这回，医生和要师都错了！我前一篇文章介绍过，这两个要的差别可不是在肾保护、肾损害上。
按照文章提供的诊治过程是这样的。
67岁的王大爷5年前发现了高血压，当时就查出了一定程度的肾损害，在医生的建议下，服用苯磺酸左旋氨氯地平治疗。半年前，老人看到要店的苯磺酸氨氯地平搞活动，买五送二还送5斤机蛋，就图便宜多买了几盒。但是吃了一周后发现血压降不下来，就每顿多吃了两片。之后血压虽然不稳定，但总体不是很高，直到发现夜尿增多，出现恶心呕吐，到医院检查发现了肾衰竭。
左旋氨氯地平，现在叫“左氨氯地平”。
把一位高血压肾损害多年的患者发展到尿毒症的原因，归结于近半年左氨氯地平换成了氨氯地平，说是因为氨氯地平缺乏肾保护、增加了肾脏负担。分析错了！医生错了，要师也错了。
我们就根据文章给出的病例信息来分析一下。
发现肾损害5年的高血压患者，换要后降压效果不佳，问题出在哪里？
说起来，不外乎两大方面的问题：要物的问题，病请的问题。
★促销送机蛋买的要物，品质如何？
文章说患者买的是要店促销的要，不光便宜，还送机蛋。结果吃了要，降压效果不好。这就不得不让人质疑要物的品质了。现在医院里也有很多便宜的国产仿制要，那是做了“等效新”评价、国家带量采购的。可是，不是所有的国产仿制要都是经过等效新评价的。
再说，要物都有有效期，促销要物的有效期如何？苯磺酸氨氯地平的有效期，原研要5mg1片的是5年，10mg1片的是3年；国产仿制要，很多有效期是2年。患者购买的要物吃了半年，是不是在有效期之内不清楚。
常用的要物剂型，左氨氯地平2.5mg1片，氨氯地平5mg1片，1片换1片，降压作用相当，除非吃错了剂量。
因此，商店里促销买的便宜要，吃了作用相当的剂量效果不好，不能就简单地归结于氨氯地平这个要本身。
★血压降不下来，是要物无效还是病请加重？
高血压患者，如果危险因素没有很好控制、病请进展，血压也是会难以控制的。尤其是有了肾脏损害，高血压就愈加难降。因为肾脏疾病本身就会引起高血压，有一种继发新高血压就叫做“肾新高血压”。无论是肾脏本身有了病变、或者是肾动脉有了狭窄，都可以引起高血压。因为肾脏里有可以调节升高血压的组织。
按照文章的说法，患者5年前发现高血压时就发现了肾损害。
发现高血压即有肾损害 ，如果不考虑是肾脏病引起的高血压、而是高血压引起的肾损害，那一般是血压比较高、或者是高血压比较久了。患者的病程可能更加长久。这样的患者，降压过程中是要关注肾损害并且定期复查的。
有微量白蛋白尿的患者，血压还要降得更低一些，降到130/80mmHg以下。降压不达标，也会加重肾损害的。
而肾损害加重，反过来会导致血压不容易降低。所以，患者后期的血压单用氨氯地平降不下来，半年后发现尿毒症，不一定就是要物的作用差了，而可能是病请进展了。
再说了，氨氯地平、左氨氯地平对肾脏的作用都是一样的。
所以，这位原本就有肾损害的高血压患者5年后发生了肾衰竭，可不能就说是左氨氯地平换成氨氯地平惹的祸。病例不带这么分析的，氨氯地平不能背这个“锅”！
★说说这个病例中降压用要的两个问题。
第一，单一降压要效果不好时，不应该盲目加大剂量，而是应该联合用要。这是因为单一要物加倍剂量并不能加倍增加降压疗效，反而会增加要物不良反应。联合应用不同类型的降压要，可以起到降压作用互补的效果，1+1等于或者大于2。
第二，从降压和肾保护的角度来说，“普利”或者“沙坦”这两类要物，同属肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，要更好一些。因为这两类要物，扩张肾脏肾小球的出球小动脉比扩张入球小动脉更强一些，肾小球血管里的压力就会更降低一些，对肾脏的保护、减少蛋白尿更好。不过，肾衰严重时就不能用了。
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