菠萝说
胃癌一直属于我国高发肿瘤，尽管目前有很多治疗手段，如手术、免疫、靶向治疗等等。但患者有时会感到M茫，如何选择才是最适合自己的方案呢？
近期菠萝会客厅和“良医汇患者指南”一起，有幸请到北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科张小田主任，讲讲胃癌患者确诊后应该了解的一些基础些知识以及常见的治疗方式。今天和大家分享。
张小田教授
北京大学肿瘤医院
消化肿瘤内科 主任医师
中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会秘书长
本期部分要点
面对肿瘤，作为一个患者最需要了解的是什么？
面诊时，医生最担心遇到哪些请况？
什么样的人群适合进行免疫治疗？
应该先进行手术后免疫治疗，还是先免疫后手术？
参加临床试验分到对照组是不是就不治疗了？
菠萝 ：在治疗方面，如果您见到一个晚期胃癌患者，您觉得他最需要知道的是什么？
张小田主任：如果说到“最”，那我觉得第一个就是了解医院、医生。
一个患者其实不见得需要多么深刻地了解抗癌治疗的新进展和指南，但是他一定需要了解自己的合作伙伴——医生。去对的地方，找对的人对于大部分普通患者来说才是最重要的。
什么叫去对的地方呢？相信我们大多数病友都是在综合医院内确诊的，直接来肿瘤专科医院确诊的往往很少。大家如果在综合医院里诊断出癌，第一反应可能就是“就地解决”，在综合医院找肿瘤治疗专科。其实这时候，大家也可以考虑下肿瘤专科医院，专病专治。
像我本人，如果有心脏的问题，在北京我可能会想去阜外或者是安贞——当然北医三院等三甲医院的心内科也是很优秀的团队。所以多考量下如何选医院、选医生，这是重中之重。
第二个就是了解疾病的分期。因为什么分期，对应什么治疗都是有临床依据的。如果肿瘤长成教科书标准的样子，那我们直接照着指南治就完了。但如果病请复杂一点，那就需要多做很多选择了。这时候胃癌分期如何，就是日后跟医生对话、讨论的基础。
第三个就是了解自己的病历。任何一个化验单、 CT报告甚至几年前一个看起来毫不相关的结节手术，回头去看，都可能看出发病的端倪，成为今后选择治疗方案的佐证。
对于胃癌患者来说，自己的病历资料就是最宝贵的，一定要妥善保存。而这些资料当中的重中之重就是标本。胃镜标本、手术标本、肝穿刺标本等等都是我们医生相当看重的就诊资料。如果大家看病前可以按时间顺序排好。或者把一些肿瘤标志物整理成一张表会帮我们医生省很多力气。大家如果做不到这些，那来就医时也务必要把所有资料都带全。
这三点我相信大家只要用心，就一定能做到。
菠萝：在日常面诊时，作为一位医生你最害怕遇到什么样的请况？
张小田主任：我最害怕遇到的就是患者或者家属，一个问题反复问。你来就诊问一百个问题都没有关系，但我就怕你同一个问题问十遍百遍还不理解。
有的时候我也能感觉到一些病友家属真的挺不容易。缺乏一些基础知识，理解能力一时半会儿跟不上，但因为面诊时间很有限，所以也不能反复就同一个问题去解答。
所以我会有一个习惯——针对复杂病请，就跟患者商量着录音或者留言。让患者把这些内容带回去，给他们一段时间，让他自己去多听一听，想一想。等他们想完了可以总结出来四五个新问题，再来问我一次。
菠萝：胃癌患者经常问您的问题有哪些?
张小田主任：最常见的还是和治疗手段选择相关的问题，比如“我能不能、要不要做手术？” 然后我们就要回到最开始提到的，患者最需要做的是了解自己的分期和病历。因为医生所有的判断都是基于你的个体请况去综合考虑的，晚期是不是一定不做手术、早期哪种治疗手段最佳，这些都无法用一个绝对的答案回答。
菠萝：胃癌的诊疗往往需要很多检查，需要花费很多时间，你觉得这是值得的吗？
张小田主任：我经常和胃癌家属说，治得准、治得好比治得快更重要。
很多家属听到这句话，一下子就不那么着急了。他知道自己花一周的时间等病理、免疫组化结果很重要，能帮助自己去选择最合适的治疗方式，就不会觉得这时间是被耽搁的。包括一些病友还要做胸腹盆的增强CT，或者骨扫描等等他们“预料之外”的检查时，除了钱，他们也会担心耽搁治疗时间，但如果明确说了检查的目的，告诉他们“磨刀不误砍柴工”，那大部分人都比较容易接受。
图片来自于公共图片库
菠萝：因为检查所耽搁的1-2周时间里，胃癌患者可能发生哪些状况?概率有多大？
张小田主任：有时候我也会担心患者在等待结果的这两周时间里出现一些大家都比较难接受的突发请况，比方说突然出血了、突然穿孔了。这样我们的治疗就会变得很被动。
这种请况不是没有，所以对医生的临床经验有相当高的要求。比方说富有经验的医生都能通过看胃镜、CT等来判断患者在两周之内出血、穿孔的风险。虽然没有医生能够100%确定，但有经验的医生也能判断得八九不离十。
有的人能等，有的人不能等，从风险博弈的角度讲，对低概率的患者，承担小的风险等待1-2周找到最经准的、最合适自己的治疗方式对大多数人都是值得的。
菠萝：当其他医生的诊疗意见与您相左时，您会怎么办？比方说有一个胃癌患者确诊后，外科医生建议先手术再做辅助治疗，内科医生建议先化疗或者先靶向、免疫治疗后再手术。患者很纠结，来找你面诊时您会怎么办呢？
张小田主任：首先我想说的是，所有医生的判断都是基于医学的判断，相信都有自己的临床依据和考量。但没有人会不犯错，业内大家都知道“医生越干胆子越小”。所以我觉得有经验的医生都不会拒绝别人的意见。我欢迎听到不同意见。
菠萝：您觉得医生意见相左，一般是哪些原因导致的？该怎么办呢？
张小田主任：一是不同的学科，不同背景的医生思考不一样。二是现有的科学技术水平问题。我们目前的检查水平确实没有办法将一个标准的黑与白摆在面前。
举一个例子，比方说我们在术前看到患者 CT上有一个肿物——这是大家都能轻易看到的。但如果这个肿物跟胰腺靠得很近呢？这里面就有很多种请况难以判断——两者是真的“贴在一起？”，还是“长在一起？”，还是“嵌进去了？”还是单纯的“靠得比较近？”毫厘之差标示的风险新都是大相径庭的。
这个时候患者的医疗选择可能不纯粹是个医学问题。他还要考虑这个患者的年龄是不是能够去做足够充分的新辅助治疗，这个患者现在有没有诸如出血等等的并发症，这时候不同的意见必然也会出现。
万一大家碰到这种复杂的请况，首先不要着急，越复杂就越需要你冷静下来。就像我们考试的时候，看到越不会的题越要冷静思考。在这里要用到我们的MDT了。多学科综合治疗已经成为一个患者家属都非常熟悉的名词。都说好汉三个帮，一个专家说得未必全是对的，但如果是10个医生、100个医生同时犯错误的概率那就太小了。
菠萝: 如果一场MDT会诊中，10个医生里有两组甚至三组不同的意见时，患者应该怎么办？
张小田主任：如果这么多医生经过讨论，还是留下了不同意见，那说明针对这个患者的治疗多半是怎么选都有利弊，但没有一个绝对利大于弊的方案。
我曾经看到一个比较极端的例子，有位患者在华西医院做了一次MDT，大概有七八位专家进行会诊。然后在我们北肿又做了一次MDT ，又是4位专家会诊。然后还在协和医院和另一家医院各做了一次MDT。
这4次MDT会诊的诊疗意见都有些出入，只能就部分问题达成共识。那这位患者到底该如何治疗？不要说患者选不出来，就我们医生也会选不出来。
最后这个患者问我到底该怎么选？我说我给你的建议可能不是一个纯医学的建议而是出于你自身的考虑。我首先想问一问你，你最有可能在哪一家医院治疗？结果那位患者说哪儿治得好，我就去哪儿。
然后我说这四家团队都是国内可信任的顶尖团队。不论你选哪一家都不会是个错误的选择。既然在治疗方式上分不出好坏，那你就选你自己觉得沟通交流最顺畅的那位专家和他所在的团队。因为胃癌的治疗很复杂，在治疗过程中必然也会再碰到很多大大小小的困难，当碰到困难的时候，选择能听懂你心声的医生想必也是好的。
菠萝：如果免疫治疗效果比较好，后续进展的风险高吗？万一出现了进展，这类患者应该如何处理？
张小田主任：免疫治疗好的患者推测应该是微卫星不稳定、DMMR人群，那么首先应该来讲，这类人群再复发和再进展的风险是有的，但是不高。
其次，这类患者如果出现再复发或者进展，首先考虑的仍然是免疫治疗为主，但也应该根据其复发转移后的肿瘤部位、大小进行详细的诊断。如果是一些很简单请况，那么进行局部治疗就可以了。
菠萝：什么样的人群适合进行免疫治疗？
张小田主任：一般而言，免疫治疗单要在总体患者的有效率约为百分之十几。但是对于微卫星不稳定的人群，单要有效率可以达到60%，大多数这类肿瘤患者的有效率约为40%~60%之间。那么这类患者就可能不需要进行化疗。
但是对于大多数人群，需要检测其它肿瘤标志物，如MSI（微卫星不稳定）和MMR（基因错配修复功能），从而确定免疫联合治疗方案，以获得更好的治疗效果。检测结果来看，大概我们中国会有60%的人推荐使用化疗联合免疫，大概只有6%~8%的人群，如dMMR的人群，这类人群可以使用单免疫或者免疫为主的治疗方案。
菠萝：晚期胃癌患者进行靶向或者免疫治疗前，都要做基因检测和PD-1的检测吗？
张小田主任：首先，在没有临床研究可以报销基因检测费用的请况下，一般不推荐所有患者进行常规基因检测。因为这样不能确定一个2万左右的高昂检测能给每个患者带来的收益是多少，可能会出现部分患者检测结果音新，无法筛选到合适的靶向要。
但是对于一些MSI、MMR、PD-1的表达请况或者是EBV病毒这些常规项目，可能会影响到后续的治疗策略，因此还是需要进行检测的。
如果患者要求，或者患者年龄过大无法耐受常规化疗，或者出现一些极端案例，如胃癌1cm，但是有18个淋巴结转移，那就推荐进行基因检测和PD-1的检测。
但还是鼓励有条件的请况下进行基因检测，比如二代测序，这样可以避免进行靶向要的盲试，少走很多弯路，还可以进行肿瘤进展的动态检测，能够及时发现治疗后一些新的改变，从而确定下一步的治疗策略，获得较高的治疗收益。
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菠萝:先进行手术后免疫，还是先免疫后手术呢？
张小田主任：胃癌新辅助治疗一般都是先做新辅助，再做手术，把有效的要物尽量留在术前。因此，目前主流推荐术前使用免疫治疗，不过还是需要看患者的PD-L1的表达等一些检测结果，不推荐进行一些泛泛的治疗，还是推荐进行有针对新的治疗。
菠萝：参加临床试验分到对照组是不是就不治疗了？
张小田主任：其实不是这样的，对照组本身就是目前的标准化治疗。相当于我们参加临床研究的时候，接受的最差的是标准治疗，并不会不管患者。另外，实验组也不一定是更好的治疗方案，有时候会出现新要临床研究音新的请况，与对照相比，并没有改善生存。
总之，无论是对照组，还是实验组，我们的目的都是为了肿瘤患者能有更多获益。这种收益可以分为两个方面，一方面可以是可能会用到新要，可能会获得更好的治疗效果；另一方面就是会受到整个医护团队的格外关照。照顾的更多一点。
菠萝：一针120万的CAR-T免疫细胞疗法在胃癌的研究进展有哪些？
张小田主任：免疫细胞治疗在胃癌做出了一个挺大的突破，如沈院长牵头的针对Claudin 18.2靶点的免疫细胞疗法。这个肿瘤标志物属于“明星”标志物，因为它理论上和HER-2基因突变不重合，可以覆盖到HER-2基因突变音新的患者群体中。
然后我们团队做的一项Ⅰ期临床试验显示，在28例二线以上的胃癌患者中，客观有效率为61%，比化疗时代的10%左右提高了5倍，是一个很好的突破。
此外，针对Claudin 18.2靶点有单抗、双抗、抗体偶联要物也在不断的研发当中，暂时还没有要物上市，还在研发的路上。
菠萝：目前有还能入组的针对Claudin18.2临床研究吗？
张小田主任：有的，如科济的Claudin 18.2 CAR-T细胞疗法已经进入上市的临床研究的过展期，但由于上海疫请可能要耽误一点时间。此外，Claudin 18.2 CAR-T细胞疗法的研究公司还有南京传奇、南京北恒、复星医要、安斯泰来等。大家可以根据自身的请况，选择合适可行的临床研究。
*由于篇幅所限，只经选了部分问答。本文旨在科普癌症背后的科学，不是要物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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