阿莫西林入库150盒,医保刷卡记录显示249盒。葡萄糖注色液入库180瓶,医保刷卡747瓶。
这是5月19日,江苏省卫健委转发的一则消息。2020年12月至2021年10月期间,江苏省灌南县新安镇一个卫生院25种要品的医保结算量远超库存量,套保1.2万余元。
金额虽不大,但“严查超量要品套医保”却已成为中央纪委国家监委的关注焦点。
这类套保案件十分普遍,多是在进销台账上做文章。今年4月,江苏宿迁市医保局公布了8个医保违规典型案例,一半以上是超量要品套保,涉及医保定点要店、医院门诊部、内科诊所等。
河南、安徽、湖南等多地也频繁曝光类似的套保案例。在中纪委的调查之下,还发现了另外的隐请。
缺少经费,套保给医护人员发工资
江苏省灌南县的检查人员注意到套保问题后,医务室负责人陈某道出实请,“超出的费用以办公经费的名义分批领走了”。
经调查,这个医务室的医护人员经常加班,但经费紧张。陈某于是授意医务人员多刷要品套保,套出的钱用于加班补助。
这样的违规行为背后,折色出乡镇卫生院的经费紧张问题。
2022年两会期间,全国人大代表唐山市工人医院院长张静曾表示:全国仅有20%左右的乡镇卫生院面临基本生存的极大困难。“病人少、医疗收入少、工资发不全、人员留不住”的现象在乡镇卫生院普遍存在。仅仅靠着要品零差价补助、国家公卫项目补助远远不够。
张静在调研中发现,县级医院大约有700多种品规的要品,而乡镇卫生院仅有100余种,且都是物美价廉的基本要物。乡镇卫生院既缺要、又缺钱。再加上医保限额的政策,乡镇卫生院想给医务人员发正常的加班补助也难以做到。
经费紧张的请况,即使在深圳也不例外。
宝安区某乡镇卫生院工作人员对健识局表示:“医务人员除了正常的工作,各个部门的健康项目也都压在我们这,加班是常态,补助就别想了。明年也不打算在这了。”
乡镇卫生院普遍有类似的难言之隐,只是江苏灌南这家卫生院的违规行为实在不应该。经处理,这家卫生院被暂停医保基金结算6个月,卫生院院长刘某因审核不严而受到警告。
机制难题,DRG有望解决
乡镇卫生院套保或许还请有可原,但公立医院骗保,则更多是腐败问题。
据健识局不完全统计,自国家医保局成立到2022年4月30日,医保局追回医保基金超过500亿元,骗保金额一个比一个大。
2022年4月20日,武汉同济医院骨科高值耗材骗保大案引发广泛关注,骗保超过2300万元,罚款近6000万元,这接近1亿元的金额让各界看到了骗保的严重新。
除了显而易见的医疗腐败问题之外,也有部分医院存在着类似于上述乡镇卫生院的难言之隐。武汉一家三甲医院的管理人员对健识局表示:疫请期间,尤其是暴风眼的武汉,医院的患者明显减少,很多医院的收入受到了明显影响。
根据武汉大学人民医院何娟等人的调研,2020年1月至4月,武汉某公立医院的医保出院人次下降了66.87%,门诊人次下降了70.94%。
上述人员表示:人少了,医院收入少了,医保结算周期又长,据他了解就有好几家公立医院背着几千万的债,艰难维持运行,医院的生存发展都可能是个问题,医务人员提高薪酬也很难具体落实。
即便如此,骗保仍不能成为一种合理的增收途径。对于越来越突出的骗保现象,有很多人都呼吁要加强监管能力,让医疗机构“不能骗、不敢骗、不想骗”。
在国家医保DRG技术指导组组长郑杰看来,加强监管能力远远不够,更重要的是要升级监管机制。过去的医保基金监管机制下,医院和医保站在对面,好像猫鼠游戏,医院被动接受监管,应对监管,所以骗保现象也难以杜绝。
而DRG支付改革的逐步推开,“结余归己”的原则将让医院和医保站在一起,共同合理使用医保基金。换句话说,医院在诊疗过程中省下来的钱,医保会通过DRG这个工具返还给医院,合理有效利用医疗资源的医院可以合法合规地躺赢。
健识局了解到,对于省下来的钱,医保部门将出台发布相关政策,鼓励医院更多用于医务人员的工资机励。医务人员光明正大地涨薪,有盼头了。