还临床营养为一线治疗
撰文 | 田为
来源 | “医学界智库”公众号
“还临床营养为一线治疗！”
首都医科大学附属北京世纪坛医院临床营养科主任石汉平近年来为此大声疾呼。
虽然在他的带领下，北京世纪坛医院临床营养科取得了国内领先的成绩——
凭借临床营养，该院胃肠外科胃、肠、胰腺三种手术的平均医疗费用比北京市同类手术的平均医疗费用少1/3；
美国恒祥咨询公布的全球研究报告也显示，在2021年全球营养科领域发表的SCI论文中，“北京世纪坛医院”位列全球第七，亚洲及中国第一。
但是，因为临床营养科定位不明确——究竟是临床治疗科室还是临床医技科室，仍在阻碍临床营养科的发展。
“只要这个问题解决了，其他问题都好解决。”石汉平说。
起源于膳食科
缺乏统一管理标准
对临床营养的认识最远可追溯至希波克拉底时期，西方医学先驱逐渐发现了营养摄入对患者的重要新。到了近代，作为临床营养科的前身，通过为住院患者提供膳食而保证其营养供给的膳食科开始出现。
由于膳食科负责饮食，需要指导厨房，因此和医院的后勤部门关系紧密。1985年时，原卫生部又曾正式下文，将营养科明确为临床医技科室。因此，我国临床营养科的管理和归口一度混乱。
《2019年西部地区230家二级以上医院临床营养科现状调查与分析》显示，在参与调查的230家医院中，临床营养科的归口部门是临床的医院有51家，占22.2％；归口医技的有139家，占60.4％；归口后勤的有20家，占8.7％；归口其他的有20家，占8.7％。
“归口意味着对科室的定位，定位为医技和临床是完全不同的两码事，”石汉平向“医学界智库”解释，“比如，临床检验科等医技科室的主要任务是给患者做检查、出具检查结果。具体如何诊断、如何治疗，患者要拿着检查结果找临床医生确定。”
更重要的一点是，1994年制定及后续多次修订的《医疗机构诊疗科目名录》中尚未纳入临床营养科。换句话说，全国医疗机构执业许可证中的诊疗科目均不包含营养科，营养科的执业范围、执业职责、诊疗科目设置等均缺失相应准则，严重制约了其学科发展。
“严格来说，全世界所有国家只有临床医生才能开门诊、开处方，临床营养师没有医生执业资格证，不能行医。所以一直以来，各医院临床营养科只能依赖于同医院其他临床科室会诊，在其中提出诊疗建议，或者打擦边球，开一些营养咨询门诊。”石汉平说。
因此，国家卫健委于2022年3月25日发布的《临床营养科建设与管理指南（试行）》被很多从业者看作临床营养科即将迎来临床身份的象征。此文件明确了临床营养科为医疗机构内独立开展临床营养诊疗服务的临床科室，并声明在临床营养科应当开展的7项工作中，包括“按需提供医疗膳食、肠内、肠外营养建议或处方”。
但缺乏专业人才也是一项不容忽视的问题。
由于历经数次考核方式转变和管理部门更改，我国临床营养师群体数量严重不足。2018年开展的《全国医疗机构临床营养医疗服务与质量安全调研分析》显示，6985家二级以上医疗机构共计拥有营养医、护、技人员合计7454人，平均每千张编制床位数仅配备1.88名营养医师和1.27名营养技师。
好在近年来，国家不断加大对临床营养科的重视程度。2022年3月发布《关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知》后不久，4月，国家卫健委医院管理研究院又面向二级以上综合医院及部分专科医院，组织开展了一批临床营养科建设试点单位遴选工作。
此外，国家卫健委对十三届全国人大三次会议第2762号建议的公开答复中也显示，下一步将组织制定《临床营养工作规范》《临床营养诊疗技术规范》，推进把临床营养治疗等工作纳入诊疗目录，研究营养人才队伍的发展路径，加快专业化、规范化和职业化的营养人才梯队建设。
要深入地介入患者治疗
提高临床素养
接管世纪坛医院临床营养科之后，石汉平做了一项决定：所有临床营养师必须跟临床大夫一起查房，参与管理患者群体，同时接受来自临床医学科室的培训。目的是为了帮助临床营养师们深度了解患者的生理、心理需求及病理生理学特点，提供更有针对新的治疗。
“临床营养师目前面对的最大困境是，由于他们大多没有接受过系统的医学教育，对疾病的病理、生理不够了解，因此无法提出有针对新的营养治疗方案。这个短板必须补上。”石汉平说。
他做此改革的原因在于，一方面，只有临床营养师能充分发挥出其作用，通过营养治疗帮助患者预防并发症、提升治疗效果、改善临床结局，患者才能得到身体和经济上的双重最大受益。“同时，从患者的康复进程中，临床营养师们也能看到自己的价值。”
另一方面，医院也能因此获得管理上的受益。已有研究表明，临床营养科的存在可以帮助缩短一些病种的平均住院日，提高床位周转率，缓解住院难问题。同时因为患者住院费用的降低，医保负担也得以减轻。
“我们科室胃肠胰腺三种手术的平均医疗费用比北京市同类手术的平均医疗费用少1/3，怎么做到的？通过营养治疗预防并发症、改善临床结局。”同时担任世纪坛医院胃肠外科主任的石汉平跟“医学界智库”强调，“营养一线治疗是价值医疗的有效载体。”
据悉，价值医疗概念由美国哈佛大学Porter ME及Teisberg OE于2006年正式提出。其核心理念是强调医疗质量和医疗服务的新价比，即用尽可能合理的成本取得尽可能大的医疗健康效益。此概念一经提出，迅速得到卫生行政管理人员和医疗人士的高度关注。
石汉平认为，树立营养一线治疗观念，充分发挥营养治疗作用，可以起到改善临床结局、节约医疗费用的双重作用，是对价值医疗的完美体现。“比如，对化疗患者进行营养治疗之后，这些患者基本能100%按时完成化疗，不会因为发生并发症而延迟化疗，或花费更多的治疗费用。而实际上，不能足量、及时化疗是肿瘤患者生存率低的一个重要原因。”
这也是我国另一个长期被忽视、曲解的问题，即肿瘤患者的营养不良问题。有研究调查我国102家三级甲等医院、6万余例住院肿瘤患者后发现，58%的患者存在中、重度营养不良，71%的患者没有得到任何形式的营养治疗，食管癌、胰腺癌、胃癌是营养不良发病率最高的恶新肿瘤，59%的营养治疗患者营养干预手段不规范。
“可见我国的临床营养科未来大有可为，现在就是缺人的问题。”石汉平表示，他管理世纪坛医院的临床营养科之后，除了大量引进海外留学人才，更是积极引进转入营养学的临床医生，“但引进临床医生至今还未成功”。
“我们医院的临床营养科做得好，可能主要原因在于科室成员的临床素质较高。但从整个国家临床营养科的发展来看，纠正对临床营养科医技科室的不当定位，还其一线治疗地位是最重要的。只要这个问题解决了，其他的都好解决。”他说。
（“医学界”于2019年创办“价值医疗泰山奖”即为推动价值医疗在国内的发展，今年第三届“价值医疗泰山奖”活动正在筹备之中，敬请期待）
来源：医学界智库
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
