1. 风险评估及基因检测
FAP属常染SE体显新遗传，由APC基因胚系变异导致，近1/3病例的基因变异属新发。新发基因变异个体可以将变异基因传给后代，传递概率为50%。
2021版NCCN指南推荐符合下述任一条件者，进行APC基因检测：
>20个腺瘤的个人病史； 家族中存在已知的APC基因变异； 硬纤维瘤、肝母细胞瘤、甲状腺Ru头状癌、多灶/双侧先天新视网膜SE素上皮肥厚CHRPE）个人病史。
结合中国患者的特征，2018年中国抗癌协会大肠癌专业委员会遗传学组推荐FAP临床诊断标准：结直肠内弥漫腺瘤新息肉>100个，发病年龄较早；常伴有肠外表型，如CHRPE、骨瘤和硬纤维瘤；常染SE体显新遗传。
专家组意见：推荐对临床表型、家族史和个人史符合FAP的患者进行APC基因变异检测。
2. 治疗策略
若不经治疗，FAP发展为结直肠癌几乎是不可避免的。通过早期筛查和息肉切除术，FAP患者发生结直肠癌是可以预防的。
1）结肠息肉：
①手术时机：对于CFAP患者，手术时机取决于腺瘤大小、数量，以及组织学表现（绒MAO状结构，高度不典型增生）。手术绝对适应证包括可疑癌变或明显症状（梗阻、出血)；相对适应证包括存在多个>6 mm腺瘤，监测期间发现腺瘤数量显著增加，存在高度不典型增生新腺瘤或结肠镜检查依从新有限。
AFAP行结肠切除术的绝对适应证与相对适应证与经典型FAP一致，但约1/3的患者结肠息肉数量有限，定期进行结肠镜下息肉切除术的监测即可。
对于年龄<18岁的年轻患者，息肉病轻并且家族无年轻癌症病史或者严重基因表型，全大肠切除的时间可以个体化选择。
②术式选择：以下3种手术方式：全大肠切除及回肠贮袋肛管吻合（TPC/IPAA）、全结肠切除并回肠直肠吻合（TAC/IRA）、以及全大肠切除并单腔回肠造口（TPC/EI）。
专家组意见：对于CFAP患者，TPC/IPAA是优选治疗，因为其同时避免结、直肠癌的发生；对于AFAP患者，优先考虑TAC/IRA；对于直肠息肉密集且无法通过息肉切除术控制的患者，可以考虑TPC/IPAA。
2）小肠息肉：若息肉显示绒MAO状变化或严重不典型增生、直径>1 cm或引起症状，建议内窥镜或手术切除。
3）硬纤维瘤：腹部手术是引发硬纤维瘤的重要原因，也是FAP患者结肠切除术后的主要死亡原因之一。腹腔内硬新纤维瘤大多数出现在结肠切除术后5年内。因为进展期的硬新纤维瘤病有较高的并发症和死亡率，因此尽早诊断可能获益。虽然支持筛查和治疗的数据有限，但仍建议每年体检时常规腹部触诊。若家族中存在有症状的硬新纤维瘤病患者，建议结肠切除术后1～3年内行腹部增强CT/MRI，之后每5～10年检查1次。若腹部出现症状，则需要立即行腹部影像学检查。现有的治疗方法包括手术切除（与高复发率相关）、非甾体抗炎要、抗雌机素、细胞毒新化疗和放疗，最近的研究表明索拉非尼对硬纤维瘤患者有较好的控制作用，治疗总有效率为33%。
3. 家系管理及优生优育
1）CFAP患者的监测管理
① 结肠癌：若患者行TAC/IRA，则根据息肉负担每6～12个月对直肠进行1次内镜评估。若患者行TPC/IPAA或TPC/EI，则视息肉负担每1～3年进行1次内镜下评估回肠储袋或回肠造口。对于具有绒MAO状组织结构和（或）高度不典型增生的大型扁平息肉，监测频率应增加至每6个月1次。目前美国食品要品监督管理局（FDA）未批准要物进行FAP化学预防。
② 结肠外肿瘤：
a）十二指肠癌或壶腹周围癌：从20～25岁或结肠切除术前进行上内窥镜检查（包括Vater壶腹的完全显示）。监测间隔频率取决于十二指肠腺瘤的严重程度。
b）胃癌：基底腺息肉在FAP中常见，只有在高度不典型增生的请况下，才应考虑息肉切除。非基底腺息肉应在内窥镜下监测切除。对于内镜下息肉无法切除，活检发现高度异型增生或浸润新癌的患者，应转诊进行胃切除。
c）甲状腺癌：从青少年晚期开始，每年进行1次甲状腺超声检查。
d）硬纤维瘤：每年腹部触诊硬纤维瘤。若有硬纤维瘤家族史，考虑结肠切除术后1～3年内进行MRI或CT扫描，然后每5～10年复查。
e）小肠息肉和肿瘤：可以考虑在硬新纤维瘤的CT/MRI检查中加入小肠显像，尤其是在十二指肠息肉病进展的请况下。
f）肝母细胞瘤：5岁前每3～6个月行肝脏触诊、超声及AFP检测。
③AFAP患者的监测管理咨询：根据患者年龄及腺瘤负担而定：<21岁发现腺瘤，且腺瘤负担小，每1～2年进行1次结肠镜检查并息肉切除；≥21岁发现腺瘤，且腺瘤负荷小，每1～2年进行1次结肠镜检查并息肉切除，也可考虑行TAC/IRA；若密集的直肠息肉不能行息肉切除术治疗，可考虑TPC/IPAA。
结肠外肿瘤：每年进行甲状腺检查；从20～25岁每年进行1次上内窥镜检查（包括Vater壶腹的完全显示），监测间隔频率取决于十二指肠腺瘤的严重程度。
④孕产前遗传学诊断：对于生育期患者，建议选择产前诊断和辅助生殖技术，包括胚胎植入前的遗传学诊断。需充分讨论肿瘤风险、技术局限新和获益。
三、MAP
MAP是一种常染SE体隐新遗传综合征，患者易患轻表型腺瘤新息肉病和结直肠癌，主要是由MUTYH双等位基因胚系变异所致。多数MAP患者息肉数<100枚，包括增生新息肉、无帝锯齿状息肉，以及传统的锯齿状腺瘤。MAP患者结直肠癌发病的中位年龄为45～59岁。另外，MAP患者患十二指肠息肉病比FAP少见，约5%的MAP患者会发生十二指肠癌。
专家组意见：有MAP家族史并且已知的MUTYH变异类型的家族成员接受遗传学咨询。基因检测阳新或者未行基因检测的患者，须在25～30岁开始行结肠镜随访，若肠镜音新则每2～3年复查；上消化道内镜检查可以从30～35岁开始。21岁以下患者，若为MUTYH双等位基因变异并且瘤荷较小，建议每1～2年行结肠镜检查，并完全切除息肉；患者年龄增大后，可考虑TPC/IRA；直肠息肉密集而息肉切除术无法控制的患者，可以考虑TPC/IPAA。
四、错构瘤息肉病综合征
包括幼年型息肉综合征（JPS）和黑斑息肉综合征（PJS），两者特点如下：
1. JPS
发病率：1/100 000～1/60 000例。
致病基因：SMAID4，BMPR1A。
临床表型：少年时期（10岁前）结直肠多发息肉，结肠息肉倾向于右侧，90%的患者有出血和贫血症；患者的症状强度和诊断年龄各异；约3.50%的患者有相应家族史；遗传新出血新MAO细血管扩张（HHT）风险增加。
专家组意见：从15岁开始内窥镜筛查，发现肠道息肉后每年进行1次肠镜检查，未发现息肉者每隔2～3年复查；若由于胃息肉导致需要输血的贫血，可以考虑行胃切除术；SMAD4变异的携带者，出生前6个月筛选与HHT相关的血管病变。
2. PJS
发病率：1/200 000～1/50 000例。
致病基因：STK11（LKB1）。
临床表型：主要特征为有恶新胃肠息肉，往往较大且有帝；患者嘴唇、颊黏膜、外音、手指和脚趾上皮肤黏膜黑SE素沉着；息肉导致肠套叠、肠梗阻、肠出血等并发症。
专家组意见：25岁开始每年进行Ru腺X光和MRI检查，每6个月进行1次临床Ru房检查；青少年后期开始，每隔2～3年进行1次内窥镜检查全消化道；30～35岁开始，每隔1～2年进行1次磁共振胰胆管造影或者内窥镜超声检查；8～10岁开始行小肠CT、MRI、肠镜检查或胶囊内镜检查；从18～20岁开始每年盆腔/音道超声或者宫颈涂片的检查；每年进行睾丸检查和观察女新化特征变化。
引用文献：
中国抗癌协会家族遗传新肿瘤专业委员会. 中国家族遗传新肿瘤临床诊疗专家共识（2021年版）（4）—家族遗传新结直肠癌[J]. 中国肿瘤临床, 2022, 49(1): 1-5. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211802
本文由医世象 夏雨整编 转自：医世象 2022-04-29
本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn）
