连乡镇医院都有了升“三级”的雄心，但它们不可能和“大三甲”抢病人，必须找到自己的生存之道
文/ 凌馨 信娜
编/ 王小
张树琴收到一个消息，镇上已经解决了用地。她是江苏省南通市通州区平潮中心卫生院的院长，他们有望在2025年拥有一个全新的院区，这个院区，将拥有600张床位，设计规模直奔三级医院而去。
几公里之外，二级医院南通通州区中医院院长秦晓纲下定决心，搬迁新院区的同时，必须要创建“三乙”。
家住通州区刘程程（化名）觉得是好事。她80多岁的母亲刚刚被送到通州区人民医院做了一次微创手术，治好了脊椎骨髓炎。又要上班又要顾家，对刘程程来说，能让母亲在自家门口接受手术再好不过。否则，到南通市的医院就算只住院一周，每天往返近两小时去照护，也不轻松。
做了一辈子农民的母亲坚持住在农村老家，此前，母亲有什么腰痛头痛，都是就近去镇卫生院。但这次，老人疼得不能下床，刘程程本能地选择了送到区里。歪打正着，脊柱骨髓炎是三级手术，评级“二乙”的镇卫生院不能做。
刘程程自己平常有个小病小痛，都是选择位于通州城区的中医院求诊，“更方便，就是没地方停车。大事才上人民医院。”大多数当地居民和她想法类似，人民医院能看大病，但排队时间更长，看病也更“麻烦”一些。
在南通通州区，人民医院是唯一的三级医院，定等为“三乙”，中医院则要低了一级，是“二甲”。中国的医院分为三级，一级医院床位数在100张以下，二级医院是101张-500张，三级医院床位数应在500张以上。各级中又被分为不同等级，“三甲”等级最高。
二级医院多数设在县里，它们是受新冠疫请冲击最大的群体，也恢复得最难。2020年前11个月，全国二级医院诊疗人次、出院人数都下滑超过10%，2021年诊疗人次回到接近2019年水平，但出院人数继续下降1.1%。
人们不愿在二级医院看大病，床位越来越多的三级医院，成了更好的选择。2021年前11个月，三级医院出院人数猛增22.3%。
想要活得好，越来越多基层医院想变成“三级”，可是医生哪里招，真能吸引更多病人吗？
家门口的大医院，会更好？
刘程程期待新的通州中医院比原先的更好。毕竟，医院要从二级升到三级，就像飞跃一道鸿沟。
按国家卫生健康委印发的最新三级医院评审标准，内含448项指标，如每个重要病种用了哪些检查、什么治疗手段，以及死亡率、不良反应和再次住院发生率等。
通州中医院要想成功升“三乙”，至少要拿到1000考核总分中的750分。在这套高标准的硬指标下，秦晓纲还不能规划通州中医院的升级“时间表”，“我们还有一些短板。比如危重病人的救治，有些技术还没有开展”。
秦晓纲准备先把三大救治中心建起来，包括卒中、胸痛和创伤。这是原国家卫计委在2018年提出的要求，在地级市和县域内，符合条件的医疗机构应建立上述救治中心。
卒中、胸痛、创伤，分别指向中国人的几大主要死亡原因，中风、心脏病、交通事故。在通州中医院，前两类病人之前大部分采取保守治疗，“心梗病人送来，如果在窗口期，要做介入的，就转到南通去。”秦晓纲对《财经·大健康》回忆。
车祸等原因造成的多发伤联合伤也是。通州中医院虽然能组织各科医生开展联合手术，但秦晓纲坦言，“配合没那么默契，能力水平也没有到，成功率就低。”
然而，创建三级医院已是一项必须完成的任务。“如果评审的时候发现问题，就整改，然后再请他们来进行评审。”秦晓纲说。
南通通州区卫健委准备全力支持中医院升级。“人民医院已经是‘三乙’了，下一步我们的目标是中医院。”该区卫健委副主任刘永杰接受《财经·大健康》采访时说。
通州卫健委的动力或许来自更上一层。根据2022年初印发的县级医院能力提升方案，到2025年，全国至少1000家县医院将竞争“三级”。
新政之下，在南通这样的经济发达地区，乡镇卫生院都有了升三级的想法。张树琴对《财经·大健康》说，这叫前瞻新，“不能我们的新医院刚建好，就落后了”。
平潮中心卫生院2020年底由“二乙”升为“二甲”，创建“二甲”让它首次拥有了重症监护室（ICU），并很快成了医院的一块招牌。“有一位病人，因大量饮酒导致严重肺水肿，入院就进ICU紧急抢救，该上的手段都上了，三天就明显好转。”张树琴回忆。
现在，这家中心卫生院ICU的五张病床长年“满勤”，只有1张机动床位空着备用。
张树琴说，周边居民对医院的认可度明显提升了。这也是院长们谋求升级的动力之一，它可能意味着收治更多的病人。
县医院的好医生，从哪儿来？
对普通人来说，“看病”就是“看医生”。医院怎么样，说到底还是要看它的医生能看好什么样的病。
秦晓纲承认，要成为三级医院，最大的短板就是人才。新一轮建设中，通州中医院要先培养一名创伤救治中心的负责人，“需要一个统筹协调能力很强的人，自己的救治水平也要很高。之前我们的人还不能担当重任”。
位于陕西省西安市的长安区中医院避开了这个难题，打算调遣已有医护人员支持新院区。据《财经·大健康》了解，它将在2022年内成为西安中医院南院区，由“二乙”变身“三甲”，设置床位700张。
西安中医院一位主任医师几年前就已听到风声，“每个科肯定都要去一些人筹建这个地方”，让他犯愁的是，西安中医院2015年刚刚从老城区搬到北郊，已经有一批医生在附近买了房了，孩子也就近上学，多少人还愿意再迁到南郊上班？
就算有医生愿意去新院区上班，也可能不够用。在上述主任医师看来，现在的人手维持着1000张床位的老院区运转，已经满负荷。
上述主任医师预计，“可能还要招一部分人。但是问题来了，那些人戴着三甲医院的胸牌，他能达到三甲医院医生的水平吗？本来是有一个孵化的过程，但他在这个过程中间，让他直接上岗，那医疗水平和质量如何保证？”
通州中医院的计划是，逐步将医生数由不足700人扩充到近1000人，在新院区建成前慢慢培养。
“本科生先去规培，过两年再送出去进修。平时加一些学术活动、短期培训，或者专科的培训。”秦晓华介绍，这是提升医生水平的主要手段，已经组织胸痛中心人员到上级医院TUO产学习溶栓、介入和支架等技术。
不是所有人都愿意离家学习半年甚至更久，特别是有了家庭的高年资医生。为了鼓励大家出去培训，平潮中心卫生院动用了职称体系——没有专科进修经历的，不得参评。
另一条路是邀请上级医院的名医来坐诊、主刀，本院的人也可以从旁学习。
这两种模式有成效，但是缓慢，可能赶不上医院扩张的速度。还有一个隐忧，那些去培训的医生，可能会借此机会留在“三甲”医院了。
因为现有的三级医院也在扩张，他们也要招人。陕西山阳县卫生局原副局长徐毓才对《财经·大健康》分析，一是从基层来进修的，择优留住；二是通过社会招聘，截留高校毕业生；三是规培人员，直接留下来。
在大城市的教学医院面前，县里的医院就算是三级，也没有太大竞争力。
徐毓才看到过一些公立医院出现运营困难，医务人员工资发不下去。他担忧，医生队伍扩大了，财政却不会把医务人员的工资都包起来，一旦运营不善，会出很多问题。
2020年3月—2021年3月，中国新增三级医院265家，创10年来的峰值，总数达到3044家。同期，二级医院新增678家，总数达到10483家。
也就是，未来，这一万多家二级医院都可以站在奔向三级的竞跑线上。
成为“三甲”的前哨？
意图升为三级医院甚至三甲医院的县医院，必须在规模扩大前，明确自己的生存之道，毕竟，他们不可能与知名“大三甲”抢病人。
身处上海远郊的金山医院找到了一个选项，成为急危重症救治的“前哨”。
和其他大城市的县城类似，从金山开车到上海市区，至少也要1小时。而急危重症多数要在发病两小时内获得治疗。金山医院院长沈辉要求卒中、胸痛和创伤三大中心先帮病人保住新命，然后，“他们才有机会请市里的专家会诊，或是向上转诊”。
曾有一名儿童从四楼坠下，严重脑外伤、肺部挫伤、全身急新伤，在金山医院救治三天后，转到上海儿科医院，恢复良好。
身为多年的“三乙”医院院长，沈辉建议，位于中间层或县域内的同类医院，只要半小时半径内没有“大三甲”，就算不建三大救治中心，也可以集中经力做大做强急诊医学科。
沈辉的另一个策略是“剑走偏锋”，做三甲医院没经力做的事。
2021年中，金山医院邀请上海知名“大三甲”中山医院的专家一起，对附近社区内的糖尿病人进行了一次筛查，找出可能发生糖尿病足的高危病人，占比在5%—10%之间。找出病患后，社区医院可以指导这些病患预防，一旦他们的病请有恶化迹象，金山医院刚成立的糖尿病足中心就能迅速介入。
糖尿病足是因糖尿病导致的肢体溃烂，短期内不会危及生命，但病人痛苦程度很高，护理工作繁重。这类病人很难获得“大三甲”的床位，却又行动不便，难以按时到医院门诊报到。这给了金山医院机会。沈辉觉得，完全可以将其打造成一个品牌。
对于想升三级的区县医院来说，一个理想的未来是：继续承接常见病、多发病和重症康复病人，同时，加强急危重症救治、打造拥有自身特SE的“小专科”，让自己成为“大三甲”的前哨和补充。
“大三甲”会给它们留下这个空间吗？
