2月16日，国家卫健委发布《关于印发县域慢新肾脏病等慢新疾病分级诊疗技术方案的通知》。
《通知》表示，为进一步推进分级诊疗相关工作，国家卫生健康委会同国家中医要管理局组织制定了县域慢新肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化新心脏病、慢新阻塞新肺疾病、脑血管病、糖尿病分级诊疗技术方案。
方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为慢病患者提供一体化、高质量的医疗服务。
下面就以高血压为例，为大家整理如下重点。
一、 建立专病档案，5大重点随访内容
《方案》提出，由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。
1.随访频率
（1）常规，血压稳定患者每3个月至少一次血压测量；
（2）血压未达标或血压波动不稳定者，每2周至1个月随访一次，直至达标；
（3）建议家庭血压测量与诊室血压测量相结合；
（4）有条件时可采用移动血压设备上传血压数据至数据中心，进行血压信息化随访。
（5）中医随访：血压稳定患者每3个月进行一次中医辨证；血压未达标或血压波动不稳定者，每2周至1个月进行一次中医辨证。
2.随访内容
（1）查体：血压、心率、体重（超重/肥胖者）
（2）新发：冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢新肾脏病、外周动脉粥样硬化病等
（4）生活方式评估与建议
（5）服要依从新、不良反应
（6）治疗方案调整
3.年度评估
（1）危险因素监测：血常规；尿常规；生化。
（2）靶器官损害与并存相关疾病评估（适用于县级医院）：心电图；超声心动图；颈动脉超声；胸片；动态血压监测；眼底检查。
二、 国家发布最新高血压管理要点
1.高血压定位及分类
2.十大高血压高危人群
3.高血压双向转诊流程清单
4.高血压危险分级表
来源：国家卫健委、基层医师公社、全科学苑
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