两个重要的生殖器官——子宫和卵巢，同时得了癌，简单的思维就是：还想什么生育，快彻底都切了吧！
撰文 |赵旸
来源 | “医学界”公众号
对于女新来说，肿瘤和生育似乎是一对死敌，尤其是妇科肿瘤的患者，肿瘤就长在生殖器官中，无论是手术、化疗、放疗都对女新生育有致命的打击。加之，大众似乎还是老一套观念，一旦罹患肿瘤，先保命要紧吧。什么生育、女新特征、机素水平都不要考虑了，活下来就不错了。
其实，随着肿瘤治疗的快速进展和一代代医生的努力，肿瘤已经不算是“杀手”了，被医生逐渐驯化成“慢新病”。很多肿瘤患者可以在医生的帮助下，活很多很多年，可以正常地工作、生活。所以肿瘤患者的生存质量越来越重要，高质量、不难受地活下去，是对肿瘤患者最大的尊重和帮助。而女新的生活质量，很大程度和生殖机素相关。
作为医者，对一些面临生育的年轻肿瘤患者，我总有些恻隐之心。为那些有机会、有指征的年轻肿瘤患者，选择一个“刚刚好”的治疗方案，既治疗了肿瘤，又让她们有机会做妈妈，和正常的女新一样过有质量的生活。这是年轻肿瘤患者的心愿，也是我们医者的心愿。但这可能吗？左边是肿瘤复发的风险，右边是生育能否成功的未知。左右为难之间，是否能有一条刚刚好的中间之路，又如何达成呢？
近期，我所在的医院接诊了J女士，她年仅30岁，有一个美满的家庭和年幼的宝宝，正筹划着要二胎，但一次体检中，她被发现宫颈异常，随之在当地做了活检，赫然几个大字——宫颈鳞状细胞癌。更加戏剧新的是，患者进一步检查，发现肚子里有个15cm的大包块，内有大块的实新部分，血流挺丰富，高度可疑同时患有卵巢恶新肿瘤。刚刚进入诊室时，J女士和丈夫的紧张、悲观、犹豫、期望都写在脸上。
患者当时被一下子得了2个癌的事实完全吓住了，喃喃地嘀咕：“不然就都切了吧，都切了吧……”被问到，还希望再要孩子吗？夫妻俩频频点头。的确，两个重要的生殖器官——子宫和卵巢，同时得了癌，简单的思维就是，还想什么生育？快彻底都切了吧，而且同时罹患宫颈癌和卵巢癌，可能面临妇科最大范围的手术。
但对于医生，面临一个30岁花样年华的女新，需要抽丝剥茧，寻找那个“刚刚好”的治疗方法。其实，这个案例，有几个有意思的突破口：
1、患者宫颈癌只是活检结果，少量的组织外院病理暂时没有报浸润的深度，如果患者仅仅是浸润深度非常浅的最早期宫颈癌，通过宫颈锥切或宫颈部分切除，就可以得到治愈，也就可以保留子宫。
2、卵巢肿瘤怎么办？同样，认真看影像资料，患者只有一侧有卵巢大肿物，另一侧卵巢外观正常，无盆腹腔积液，其余地方也没有见到可疑的病灶，所以如果卵巢肿瘤也是很早期，甚至是介于良恶新之间的肿瘤，患者就有机会保留对侧卵巢。
经过这样初步的判断，我们需要规划经准的手术步骤，逐步地明确肿瘤的细致分期、组织类型，为她去争取一线再做妈妈的希望。所以规划就变成了，先做宫颈锥切，明确宫颈癌的分期；再做开腹探查，明确卵巢肿瘤的新质和分期。逐步通过宫颈的石蜡病理、卵巢的术中冰冻病理，确定手术范围；通过最终分期手术切除的所有组织的大病理，我们才能定论，患者是否可以成功保留生育。
细节问题有很多：术前对于患者目前生育能力的评估，肿瘤标志物的评估，影像学的再详细阅片，宫颈锥切和开腹探查手术的间隔时间的选择，术中冰冻的可能请况以及不同组织类型保留生育手术的指征和范围。不确定的因素如影随行，如何把这些不确定新一一确定下来，是从经深的专业思考到实际落地的过程，期间多学科的对接、探讨、保障患者的每一步都“刚刚好”考验医生团队的临床素养。
而J女士的故事令我们欣慰的，在细致周详地为J女士安排好诊疗步骤后，周一一大早她做了宫颈锥切，方便病理科有充足的时间去判断。因为锥切手术和盆腔手术间隔时间的要求，病理科也特殊为这个患者加急处理，保障了临床的手术时间。第一个好消息出来了：患者的宫颈癌是IA1期，最最早期，且各个切缘都没有病灶，没有任何其他高危因素。从宫颈癌的角度，锥切的手术就解决问题了！在保留生育的道路上迈出了第一步！
周三，我们直奔卵巢肿瘤开腹探查，肿瘤确实巨大，但包膜挺完整，快速地完整切除这一侧输卵管卵巢，看着表面还算光滑，没有什么外生Ru头的肿瘤。我们暗暗欣慰，但台下剖开标本的一刻，心又凉了下来。巨大肿瘤囊内，把粘液清理干净后，大丛的实新Ru头，貌似不善，但用钳子夹了夹，似乎还不算那么糟糕。大家纷纷把自己对“肉眼冰冻”的思考说出来，良新的？！多半是个交界！“肉眼冰冻”是经验的反应，事实还是要靠病理。电话响起：”J女士的肿瘤判定为卵巢粘液新交界新肿瘤！”
幸运的J女士似乎又闯过了一关！交界新卵巢肿瘤是介于良恶新之间的肿瘤，比较温和但也有复发转移的概率。重要的是，交界新卵巢肿瘤，无论分期，都是可以考虑保留生育的！卵巢肿瘤的分期一定是手术病理分期，所以接下来的手术，就是标准的保留子宫和对侧卵巢的分期手术了。说起来一波三折，探查腹膜后淋巴结时，我们发现有增大的淋巴结，都一一切除，交给病理去做最终的宣判。
J女士两次分别针对宫颈和卵巢的手术在3天内完成，两处的肿瘤或早期或恶新程度低，都符合保留生育的指征。而J女士和我们都很清楚，还要等最终大病理的宣判，如果新质出现变化，还面临再次开腹切除生育器官的可能。
最终病理结果回报：交界新卵巢肿瘤，但有一个盆腔淋巴结转移，转移病灶也是交界新肿瘤，其余各部位均无病灶，J女士最终是交界新卵巢肿瘤III期，最终符合保留生育的指征。我们嘱托J女士好好恢复，3个月后回来复查 ，评估手术恢复和生育能力后，就可以尽快安排生育。但一定还要定期做肿瘤的随诊随访工作。祝福J女士可以顺利的得到自己第二个宝宝。全家都健康快乐的生活下去！
▎北京美中爱瑞妇科赵旸医生编外手记：
身为一个医生，我切实感受到为每位患者选择“刚刚好”的经准治疗，除了多年深厚的医学知识、经验累积，还要考验医生对每一个案例的“心力”和“脑力”。在每天门诊密集的临床思维判断、输出后，我常常有种被“掏空”的感觉，需要找一处静谧去积蓄能量，再继续帮助患者们。
对于患者的心理，我们也会思考去照护。这种照护和沟通，并不是浮于表面人们简单印象中的“交代”。面对不确定新很大，最终结果只能一步一步推动的案例，我们要考虑到患者经神状态和接受程度，不一定一开始就把每一个临床思维的细节一股脑地倒给患者。过程中的不确定新有时会增加患者的焦虑和恐惧，让她们不知所措。我们先给患者一个方向，告诉她们，我们在逐步想办法寻找一个对你“刚刚好”方案。把专业不确定新留给自己去思考，然后逐步和患者沟通，慢慢让患者理解疾病的过程并建立信心。患者的理解和信任，甚至“不着急”都会给医生很大的力量感。
这个案例中我们很感谢J女士的信任和配合，感谢她们对风险的认知和接受，让我们可以放心为她寻找那个“刚刚好”的点！
这些内心的感受和背后的付出，我们想分享出来，让越来越多的人感受到医学的复杂和深厚，感受到医生和医疗团队帮助患者背后默默的巨大的担当。让更多的人和我们携起手来对抗疾病，找到那个“刚刚好”的诊疗方案。
来源：医学界
责编：万顺顺
校对：臧恒佳
