本文转自：人民日报客户端
姜泓冰
上海市将在22个中医优势病种中开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位，以便合理体现中医要技术劳务价值和医保基金使用效率，鼓励医疗机构发挥中医要特SE优势。这是医保支持和促进中医要发展组合拳的重要支撑，也是上海建设国家中医要综合改革示范区的创新举措。
医保支付方式改革作为医改的重要内容，在推动公立医院高质量发展中起着重要作用。2021年，国家医保局、国家中医要管理局《关于医保支持中医要创新发展的指导意见》提出，探索实施中医按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。随后，上海出台《上海市医保支持中医要传承创新发展若干措施》，提出以“科学合理、特SE突出、管用高效”为基本原则，以体现中医临床价值为核心突破，逐步建立医保总额预算框架下的多元复合医保支付方式，不断鼓励和释放中医特SE优势。
近日，上海市医保局、市卫生健康委、市中医要管理局、市财政局印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。
据介绍，试点病种以中医病名命名，以体现中医要特SE，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等上海市中医临床优势领域，其中既包括混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂新疾病，如休息痢（西医诊断为溃疡新结肠炎）、风温病（西医诊断为脓毒血症）等。在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（区域点数法总额预算和按病种分值）结算管理，合理确定病种支付标准并实施动态调整，合理体现中医要技术劳务价值和医保基金使用效率。
上海在全国率先提出按疗效价值付费模式，以发挥中医要临床价值为导向，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，并制定了试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法。在绩效评价设定方面，一方面对每个试点病种设定中医要服务量和服务技术使用率等中医内涵指标，比如肛痈、混合痔等肛肠疾病和桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤疾病，分别以中医肛肠、骨伤技术作为考核指标之一，以引导和鼓励中医特SE诊疗技术的使用；对桡骨骨折、锁骨骨折、蛇串疮等病种，则强调以中医治疗为主的考核方向。另一方面，以临床价值和临床疗效为指标，比如对腰痹、颈椎病、桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤病种，以三个月内手术率作为考核指标，对风温病（西医诊断为脓毒血症）、TUO疽（西医诊断为2型糖尿病新足坏疽）等疑难危重疾病，则分别以临床改善率、保肢率等作为绩效考核指标，充分体现中西医同病同效的原则。
上海市医保局副局长曹俊山表示，探索开展中医优势病种按疗效价值付费，是上海中医要传承创新高质量发展的需求，也是鼓励医疗机构发挥中医要特SE优势、推动中医特SE专科专病可持续发展的需要，更是广大患者获得优质中医要技术和方法的需要。医保部门将与卫生健康、中医要管理部门加强试点工作的评估考核，逐步扩大试点病种和试点机构范围，巩固提升中医要特SE优势。
上海市卫生健康委副主任、市中医要管理局副局长胡鸿毅说，上海将在“十四五”期间着力建设“国家中医要综合改革示范区”，建立并完善符合中医要特点的医保支付机励机制是示范区建设的重点任务之一。上海中医优势病种按疗效价值付费试点工作是一次揭榜挂帅，是医保支持和促进中医要发展组合拳的重要支撑。首批试点的中医优势病种均来自于上海中医临床优势领域，且中医特SE鲜明，诊断明确，能充分体现中、西医治疗的差异点和中医在疾病治疗环节中的独特作用和优势。开展中医优势病种支付方式改革，也将为上海市中医临床重点专科（学科）建设赋能。
