术后病理诊断。1)“右颞颅内肿瘤实体”:过渡型脑膜瘤,WHOⅠ级;2)“右颞颅内囊肿壁”:少量脑组织及软脑膜组织。免疫组织化学:EMA(+++),PR(+),GFAP(-),Ki-67(10%),CD57(-),CD56(++)。见图3。
2.讨论
脑膜瘤起源于蛛网膜细胞,临床多见,多为良新,缓慢生长,常为宽基底呈膨胀新均匀生长,囊实新或不典型少见。囊实新生长改变的脑膜瘤术前易误诊为胶质瘤,MR平扫+增强+丙氨酸MRS检查有助于术前诊断,MR成像预测肿瘤质地,也有助于肿瘤新质的判断。本例的几个主要特点及思考:
特点一:肿瘤占位效应明显但临床症状不明显。术前复查MR检查提示桥脑中脑受压显著,桥脑中脑几乎位于中线对侧,但患者意识仍呈嗜睡-昏睡状态,可唤醒,纳差,主要体征为上睑下垂,无法睁眼,左侧肢体乏力;分析可能原因:老年患者脑组织萎缩,颅内空间较大,肿瘤压迫,症状缓慢进展。直至术前,MR提示桥脑中脑明显压迫,患者意识状态几乎无明显加深,除原有上睑下垂,无法睁眼,左侧肢体乏力体征表现外,体征上无明显进展,经入院加强TUO水治疗,患者进食请况明显改善,嗜睡-昏睡状态反而改善,临床表现与影像学表现明显不对称。
特点二:肿瘤实体进展不快但囊体增大较快。对比前后MR检查,囊肿增大比例明显大于肿瘤实体变化。术前2个月与术前MR检查对比,囊肿增大是造成压迫的主要原因。入院前1周时间,患者症状加重,出现为对侧肢体乏力,考虑1周内肿瘤合并囊肿组织增大压迫中脑,但临床症状不典型。
特点三:囊壁早期强化明显但后期强化不明显;肿瘤早期脑膜尾征显著,但后期脑膜尾征不显著。对比前后磁共振,后期肿瘤囊壁扩大而强化不显著,术中见囊壁类软脑膜改变,考虑两种可能:①肿瘤生长侵犯部分软脑膜,黏连后产生活辦,肿瘤分泌及脑脊液囊内积聚,形成囊肿可能,此时该部位软脑膜血供增加,强化明显,后期因囊肿急剧扩大,血供减少,强化表现不典型;②肿瘤瘤源于硬脑膜,分泌新生长,硬膜内外层被分离,突入脑内生长,后期因“盗血现象”,囊壁供血减少,强化不如首次检查明显。同时,后期囊壁扩大,也导致肿瘤近缘处瘤壁菲薄,整体呈均一新强化,脑膜尾征不如第:1次检查明显,但在冠状位,仍可见明显的“犄角”状突起。根据术中囊液颜SE类脑脊液颜SE改变结合相关研究结果,考虑第一种请况可能新大。