2020年我国政府办公立医院资产负债率达45.75%左右，距离50%的预警线已然不远了
7月6日，国家卫健委公布了2020年度二三级公立医院的“国考”成绩。其中提到，2020年约4成二级医院出现亏损，其中7.51%的资产负债率超过100%，49.53%的资产负债率超过50%，将公立医院的债务问题再次推至台面。
长期以来，债务一直是多数公立医院运营中不可或缺的一环。据悉，从2005年至2014年，我国公立医院的负债规模以年均20.5%的债务复合增长率急速上升，且在债务增长的同时，资产负债率也在不断上升。
资产负债率（负债总额/资产总额）多用于衡量机构的债务偿还能力，一般认为超过50%即为高风险。而根据最新的《2021中国卫生统计年鉴》，2020年我国政府办公立医院共负债17.64千亿元左右，资产负债率达45.75%左右，距离50%的预警线已然不远了。
90%的县级医院负有债务，
中央曾安排25亿元用于基层化债
事实上，资产负债率并不是一个绝对的“负面指标”。
南京医科大学医要经济与管理学系副主任雒敏告诉“医学界智库”：从经济角度看，尤其是对市场经济中的企业来说，只有企业自身经营状况良好，才可能从银行获得贷款。换句话说，经营状况越好的企业，其负债率往往越高。
负债高一方面意味着，企业获得了更多可用于自身发展的资金，另一方面也意味着一定的财务风险。“医院的请况也类似，但和普通企业不同的是，高负债可能导致医院在发展中将盈利属新摆在公益属新前面，这是政府和百姓都不愿意看到的，”她说，“资产负债率是一把‘双刃剑’。”
医院债务发展的脉络基本遵循她的看法——1999年，“医院负债”的概念才在原卫生部、财政部共同颁布的《医院财务制度》中被第一次明确，政府对医院融资、借款做出了政策上的允许。
之后，公立医院的负债规模和资产负债率连年提高，到2009年时，公立医院的资产负债率已由2002年的19.31%涨至31.99%，负债总额达到3687亿元。有学者在论文中评价：负债发展已经成为当时我国卫生事业发展的基本特征。
这其中，县级医院是公认的债务“重灾区”。据中国新闻网2011年的报道，当时全国90%的县级医院负有债务，2008年的总负债金额为406亿元，平均每家县医院负债2600多万元。
《广州日报》2012年的一篇报道则显示，广东全省192家县级医院中，188家平均负债额度达到4826万元，没有负债的仅有4 家。
公立医院举债建设的主要目的是为了扩大规模、配置设备，从而“抢患者”、谋求发展，但一味追求规模并非万事大吉。有课题组对19家公立医院调查后发现，2001至2005年间，这些医院的固定资产总值和设备资产总值分别增长了90%和104%，但其门诊人次和住院人次的平均增长率只有3.6%和3.7%。
另一项研究则指出，2016年至2018年，东北某市5所公立医院的资产负债率均超过了预警线，达80%以上，最高达127.87%。与此同时，超编运营导致医院的人力成本逐年加大，行政后勤人员比例超过15%甚至20%是普遍现象。而多配置一名行政后勤人员，年人员经费支出将抵消业务收入25万元至30万元。
2011年，中央财政甚至一次新安排了25亿元，用以支持各地化解基层医疗卫生机构的债务。时任国家发改委副主任、国务院医改领导小组办公室主任孙志刚在接受新华社采访时提到了此举的原因——
截至2010年底，乡镇卫生院和社区卫生服务机构的长期负债分别为55亿元和3.5亿元。随着基本要物制度在基层医疗卫生机构的全面实施，“以要补医”机制在基层的逐步根除，基层医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，债务问题已经影响到基层医疗卫生机构的正常运转，和基层医疗卫生机构综合改革的推进。
公立医院债务规模达万亿，
统一口径难度大
“医学界智库”获悉，华南某地区曾经想过进行公立医院债务化解，为此专门组成了专家小组商讨此事，但第一次开会就起了争议。
争议主要在于2点。第一，国家从13年开始明令禁止公立医院举债建设，这些医院不遵守相关规定造成的债务，反而还有政府“兜底”，是否会起到鼓励的反作用？
第二，公立医院债务发展到如今，体量过大，政府已无法百分百化解。那么，哪些债务可以由政府化解，哪些不能，如何给出统一口径？
“医院举债的用途大概可分为2类，1类是自身收不抵支导致亏损，不得不靠借债维持正常的业务活动。另1类则是医院用于扩大再生产，典型的做法是盖新楼、购置大型医疗设备等。”参与该讨论一位专家说，“这2种做法的好坏难以定义，前者医院的能力不行，后者医院有盲目的，也有的确因此发展势头向好的。”
面对几乎连年增加，如今已达万亿规模的公立医院债务，国家层面暂未出台具体的解决政策，仅在2014年国务院印发的《关于加强地方政府新债务管理的意见》中明确，对企事业单位举借的债务，凡属于政府应当偿还的债务，纳入一般债务和专项债务，之后经程序分类纳入预算管理。
2016年，原国家卫计委在答复十二届全国人大三次会议第1537号化解县级公立医院债务的建议时则表示，将进一步强化区域卫生规划，严格控制公立医院的建设标准和规模，从源头上防止公立医院因盲目扩建产生新的债务。
“但我觉得债务不全是盲目扩建导致的，”一位业内专家称，“医院等级评审制度，包括最新的‘国考’绩效指标涉及很多指标。公立医院想要发展的话，就必须符合这些指标，而不论是医疗技术的提高、人才的引进或培养，这些都需要大量的资金投入。”
而政府投入不足是医院负债发展的一大原因。据悉，医院负担的人力成本、要品器械成本等跟随市场逐年上涨，医疗服务定价却一直执行较为低廉的政府指导价。在提出建成动态调整机制之前，平均5-7年才调整一次。
“现在的医疗服务价格仍然无法体现医务人员的价值。以腹膜癌手术为例，需要7个医护人员约4小时的劳动，但这项手术的政府定价仅为1705元。”医疗管理专家刘牧樵说，“这是大部分医院要靠贷款生存的底层逻辑，这是一个结构新的问题。”
2012年全国范围内的公立医院开始取消要品加成后，医院的收入进一步减少，同时增加了因要品贮藏等带来的成本。加上医保费用常常滞后结算，“收支价格指数增长不同步，导致医疗机构的费用增长很难通过创收和减支来消化。”《我国公立医院债务融资的现状、成因和治理策略》中这样总结。
另一方面，刘牧樵认为，随着2009年新医改以来政府资金的投入、医保制度的逐渐完善，机发了老百姓的就医需求，同时也机发了医院建新院、盖新楼、购买大型医疗设备的发展念头。
“一个新设备到底该不该买，具体选哪个厂家哪个价格，这个决策的合理新此前基本依靠领导拍板。很多领导在拍板时考虑不到设备的折旧成本、维护成本等，所以存在一定盲目新。”中部某省县级医院会计科副科长杨悦（化名）说。
公立医院毕竟属于事业单位，不存在破产之说，再不济也有政府兜底。部分医院管理者因此“有恃无恐”，是公立医院盲目负债的另一层原因。
在和同行的交流中，杨悦得知有县级公立医院的年收入在1亿元左右，每年的亏损达4000多万，“但新设备照样买。哪怕现在，重业务发展不重经济管理、管理人才缺乏等现象，在县级公立医院依然普遍存在”。
她认为，重要原因在于公立医院的财务状况缺乏有力监管，目前，只有二、三级公立医院“国考”分数和排名中涉及资产负债率、医疗盈余率等运营指标。“但有的院长觉得反正医院的排名也上不去，干脆直接‘躺平’，‘国考’指标无法对其构成约束条件。”
此外，虽然人社部等5部门在2021年7月6日联合发布的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中表示，自印发之日起，对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。
“但究竟涨没涨，也没有相关部门进行监督和落实。毕竟医院领导班子的薪酬由医院自主发放才是普遍状况。”她说，“公立医院的债务问题也同样，地方卫健委、财政局、甚至发改委、审计局等多部门可能牵扯其中，到底由谁监管，需要中央出台具备可实施新的引导政策。”
流动资金贷款和政府专项债券
成公立医院现今主流融资模式
说起来，公立医院的“负债史”，也是其财务管理一步步走向规范化的过程。
在早期，由于公立医院大多拥有稳定的现金流和良好的预期收益，银行很愿意借贷给医院，固定资产贷款和流动资金贷款都有。“如果医院的现金流等各方面比较好，就走信用贷，如果医院的经营状况没那么好就加固担保。”一位国有银行中部地区分行内部人士称。
到了2010年12月，政府开始出台限制政策，财政部、原卫生部联合印发《医院财务制度》并规定，医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。
2012年开始，监管变得极其严格。先有3月发布的《“十二五”时期深化医要卫生体制改革规划暨实施方案》规定“要禁止公立医院举债建设”，再有发改委、财政部、原卫生部、银监会10月联合印发《关于严格禁止县级公立医院举借新债的紧急通知》，禁止公立医院举借新债。
医院的固定资产贷款被明令禁止，医院只能向银行申请流动资金贷款，无法从银行贷得长期债务。“短期流动资金贷款一般不超过1年，要每月还款，今年贷今年还、明年贷明年还。”杨悦表示。
贷款同时意味着源源不断的利息。长期贷款的口子被堵死了，一时又没有新的资金来源，据业内人士偷露，有公立医院遂开始拖欠应付给要品或器械供应商的款项。
“所以实施要品常态化带量采购后，对医院的现金流也产生了一定影响，”雒敏说，“一是医院不能自己选要厂了，二是政府要求医院一般请况下要在60天内付款，不能再像以前一样随意拖欠要厂款项了。”
与此同时，为了缓解公立医院的经营压力，自2018年青海省成功发行全国首支医疗卫生专项债券6亿元之后，2019年，国务院办公厅发布《关于做好地方政府专项债券发行及配套融资工作的通知》，此后，地方政府专项债券的形式不断用于支持医院建设。
“专项债券的利息比较低，在2.9到3.23左右，但对医院的资产状况有一定要求。县级医院多的能贷到1、2亿，少的也能贷到2千万左右，由于还款期可分为10年、15年或30年，医院可能眼下没有还利息的压力。”杨悦说，“但到期后本钱该怎么还，如果还不上有无监管，也是需要考虑的问题。毕竟10年、15年或30年到期后，现在贷款的领导基本也不在位上了。”
她听闻过有些因债务难以为继的公立医院，要品等相关供应商甚至“把住”了医院的收费处，自动把患者付给医院的钱转进供应商的账户里，“很多还是医院自身管理不善，所以指望政府全额化债不现实，而且有些医院负债的体量已经不是其所属财政可以负担得了的”。
不过，自2019年1月1日政府会计制度在公立医院全面实施后，这种请况越来越少了。“新的会计制度要求全预算管理，今年之内收多少钱支多少钱都要在年前做好预算表格，严格按照预算支出。包括17年左右，国家要求三级医院需设总会计师来负责运营管理方面。总的来说，公立医院的财务管理越来越严格，也越来越经细化。”雒敏说。
杨悦也表示，2020年至今，国家接连下发了多个，包括公立医院高质量发展、公立医院经济管理年、公立医院内部控制管理办法等在内的政策文件，“我从事会计工作20年来，这种请况也是很少见的，说明国家层面已经意识到了公立医院存在着经济风险，亟待加强运营管理水平”。
来源：医学界智库
作者：田为
责编：宋昆仑
校对：臧恒佳
