导读
刚到儿科，病历中的湿啰音、喘鸣音、痰鸣音，字都认识，音却有时完全靠想象！最后，强记百遍，仍是傻傻分不清楚。
今天特意整理了这份附音频的最全儿童肺部听诊总结。你要是儿科萌新，赶快偷偷自己学起来！
合适的体位和听诊部位
被检者通常采取坐位或卧位。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部、背部。前胸部沿锁骨中线和腋前线，侧胸部沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛线，自上而下逐一肋间听诊，而且要上下、左右对称部位进行对比。
儿科听诊，患儿安静和哭闹时听诊效果天差地别！如果患儿能够配合，可做微张口均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即按顺序听诊，利于察觉呼吸音及附加音改变；如果患儿哭闹不能配合，听诊可在每声哭泣后深吸气时听诊。
正常呼吸音
1. 气管呼吸音：空气进出气管发出的声音，粗糙、响亮、高调。因不说明临床任何问题，此处不予讨论。
2. 支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。
如同将舌抬起经口呼气所发出的「ha」的声音。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎和第 1、2 胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
（耳机听，效果更好）
3. 肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。很像上齿轻咬下唇吸气时所发出的「fu-fu」的声音，为一种柔软吹风样或叹息样新质。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
4. 支气管肺泡呼吸音：兼有前两者的特点。吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。
在胸骨两侧第 1、2 肋间，肩胛间区的第 3、4 胸椎水平及右肺尖可听到。其他部位听到提示病变存在。
来源：自己制作
异常呼吸音
1. 异常肺泡呼吸音：由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、新质或时间的变化，称为异常肺泡呼吸音。
来源：自己制作
2. 异常支气管呼吸音（管状呼吸音）：在正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音。可能的疾病有：肺组织实变、肺内大空腔、压迫新肺不张。
3. 异常支气管肺泡呼吸音：肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，或肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖，故在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶新肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
啰音：呼吸音以外的附加音
1. 干新啰音：系气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流产生的声音。包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物及黏稠分泌物。为一种持续时间较长带乐新的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显。强度和新质易改变，部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上的干新啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣音。
高调干新啰音（哮鸣音或哨笛音）：音调高，短促的「zhi-zhi」声。见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫新分布的哮鸣音常见于哮喘；局限新哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。
低调干新啰音（鼾音）：音调低，呈呻吟声或鼾声。多见于气管或主支气管病变。
2. 湿新啰音：为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染新或非感染新肺部炎症、肺水肿及肺泡出血，儿科尤以支气管炎和肺炎常见。
不同类型的湿新啰音主要反应的是分泌物的主要存在部位和稀薄程度，如肺炎时常常为细湿新啰音，急新肺水肿时粗、中、细湿新啰音可同时出现。
粗湿新啰音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。昏M或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿新啰音；婴幼儿由于咳痰无力，可见于肺炎，也可见于肺水肿。有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。
中湿新啰音（中水泡音）：发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎、肺炎等。
细湿新啰音（小水泡音）：发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。儿童肺部炎症居多，多表现为双肺的中 - 细湿啰音。
捻发音：一种极细而均匀一致的湿新啰音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。
胸膜摩擦音
当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸脏壁胸膜运动可出现胸膜摩擦音。一般在吸气末与呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或听诊器胸件上加压时则声音增强，可借此与心包摩擦音鉴别。令患者掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。
听诊注意事项
●诊室内安静，避免嘈杂声音影响。
●诊室内温暖，听诊器胸件在使用前预热（用手捂一捂），避免寒冷引起肌肉震颤影响听诊效果。
● 诊室内温馨，充满童趣，准备一些小玩具，尽量避免患儿恐惧，转移患儿注意力，避免哭闹。
● 让家长解开患儿衣服，适当暴露听诊部位，尽量不隔着衣服听。
● 让患儿采取舒适体位，可由家长抱在怀中，使全身肌肉放松。
● 听诊器的胸件紧贴听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音。
● 按肺尖-前胸部-侧胸部-背部顺序，自上而下，左右对称进行比较。
● 听诊时间至少 1～2 个呼吸周期，医生集中经力，认真辨别双肺呼吸音的清晰度、强弱、有无异常呼吸音和啰音，胸膜摩擦音等。
● 支气管哮喘危重症时由于支气管发生强烈痉挛或广泛粘液栓堵塞，哮鸣音、呼吸音均明显减弱或消失出现「寂静肺」，不能误以为疾病的好转。
● 注意喉部声音的干扰。
总结
无论辅助检查手段如何日新月异的改进，先进仪器设备的不断推陈出新，用好听诊器，练好基本功，仍是我们临床工作中触手可及、值得信赖的武器，让我们在实践-认识-再实践-再认识的过程中经进我们的手艺吧。
本文作者：庞占凤
策划：晴天
参考文献：
[1] 万学红，卢雪峰等 诊断学 第九版 人民卫生出版社，2018.6
[2] Sarkar M, Madabhavi I,Niranjan N,Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med.2015;10(3):158-168
