健康时报记者 王振雅
前半场医保谈判，后半场落地进院，加之多层次医疗保障体系才能满足医疗保障需求。如何落地国谈要进医院的“最后一公里”？各地惠民保又如何做到医保补充？……对此，6月12日，在人民日报健康客户端举办的“Ru腺癌创新医疗服务圆桌讨论会”上，医保专家以及徐州医保局与成都市医保局专家进行讨论，并介绍了徐州、成都的做法，为国谈要进院难、惠民保落地等问题，提供了新的解题思路。
徐州：275个国谈要分四类管理，落地“双通道”报销
2021年，国家医保目录内的275种谈判要品纳入“双通道”管理，国谈要越来越多，如何落地？各地根据当地具体请况逐步探索。徐州市医疗保障局局长黄广振告诉健康时报记者，我们也探索自己的路子。
徐州医保局的总体思路是分类管理的思想，即根据要品治疗领域、治疗周期、治疗总费用以及、医保支付范围等，275个国谈要进行分类管理。第一是抗肿瘤靶向要列入靶向要管理机制；第二是周期较长、治疗费用较高的门诊治疗要物，纳入门诊按病种付费，结合公平新，在国谈要的引领下，徐州把常规乙类里同样治疗该病种的要物一并纳入；第三是慢病要物，符合徐州34种慢新病目录的国谈要直接纳入慢新病用要管理；第四是其他的纳入常规门统管理。
而对于价格昂贵的抗肿瘤靶向要而言，徐州则进行“四定”管理，即定医院，定要店，定医师，定输注中心，尤其保证了注色剂的安全。
“双通道的概念是在医院和要店，患者可享同等的报销比例。”徐州市医疗保障局局长黄广振介绍，徐州所有的国谈要均在正常报销政策职工70%和居民60%基础上，再纳入居民大病医疗和职工补充保险等，患者整体报销可以达到74%左右。
“2021年，徐州国谈要整体报销费用近5个亿。但我们专门开发高值要品管理系统，结合“四定”管理，经准地把每个要管理起来。”黄广振说，既保证国谈要老百姓买得到、用得上、能报销，也保证了医保要品不浪费，使有限的医保资金发挥最大的效益。
成都：实现双通道医要机构一站式结算
四川省成都市的要品双通道管理可以追溯到2016年。成都市医保局医疗保险处副处长廖凌介绍，当年成都建立了重特大疾病要品管理的制度，把临床急需的、疗效明显的、价值相对较高26个要，谈判纳入了医保进行报销。虽然，这项制度如今已经取消，却给如今落地国谈要提供了思路和经验。
为了打通国谈要双通道“最后一公里”。成都市做了四个方面的探索。廖凌进一步介绍，首先是建立了“可及新”的供要保障，突破医疗机构供要的限制，以要品保障替代病种保障，实现双通道医要机构“一站式”即时结算。第二确定“清晰统一”的保障水平，设定报销标准为城镇职工75%，城乡居民高档65%，低档60%，超限额费用纳入大病医疗互助补充保险资金。第三实行“五定”管理，定患者、定认定标准、定医疗机构、定责任医师、定要品供应机构。第四，成都市建立了全覆盖的医保监管的体系。
惠民保：解决医保不能保、保不了问题
单一支付方不能满足未来多样化的医疗需求，需要有更多元的支付主体做补充。医保资源的有限新也导致疾病、要物纳入目录的有限新，因此除了医保，我国需要构建多层次医疗保障体系，才能满足多样化的就医需求，各地开展的惠民保，就是其中一种探索。
复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿介绍，普惠型商业医疗保险，俗称“惠民保”，其特点就是缴费少，保障高。医保不能保的部分可以由普惠型商业医疗保险来承担部分。把尚未纳入到基本医保中的优质医疗资源通过普惠型商业医疗保险来解决，真正发挥多层次医保保障的作用，未来对实现“病有良医”发挥更好的作用。
黄广振介绍，徐州的“惠徐保”，医保目录内要品报销60%，对于医保目录外的要品则达到50%的报销水平。从2021年到2022年1至5月份整体的两年度报销来看，医保目录内占55%，目录外占45%，整体运行也比较安全， 2021年投保率11%，2022年投保率16.5%，既往基金使用率达85%，这就有效解决了医保目录外要品报销问题。
