文、图/羊城晚报全媒体记者 陈辉
肺癌是我国的第一癌，每年新增患者78万人，与此同时，肺癌诊疗思路与方式也日新月异。记者近日在广州召开的第八届广东省胸部肿瘤防治研究会会员大会暨胸部肿瘤多学科综合治疗策略研讨会上获悉，免疫治疗用于肺癌患者手术的辅助治疗已经越来越得到认可，患者明确能得到获益；另外，随着微小残留病灶（MRD）检测水平的提高，哪些患者手术后不再需要接受化疗、靶向治疗等辅助治疗也成为可能。
大会现场
进展一：免疫治疗用于手术后辅助治疗
大部分肺癌患者对于免疫治疗并不陌生，特别是以PD1、PDL1为代表的免疫治疗要物纳入国家集采、进入医保后，价格走下“神坛”，让更多普通患者能够用得上、用得起。免疫治疗要物最初主要用于没有手术机会的晚期患者，能够一定程度延长患者的生存期，让晚期患者长期生存不是梦。
广东省胸部肿瘤防治研究会会长、中山大学附属肿瘤医院胸科王思愚教授介绍，后来免疫治疗开始用于局部晚期患者，这部分患者中有些人虽然没有发生全身转移，但是病灶手术切除有难度。对于这部分患者外科医生会建议他们先接受新辅助治疗，等到肿瘤缩小后再接受手术。在过去新辅助治疗的手段主要是化疗，近几年来增加了免疫治疗这种新型治疗手段，有部分患者在接受新辅助治疗后意外发现病灶没有癌细胞了，或者干脆病灶完全消失了。
王思愚教授
基于免疫治疗在晚期、局部晚期患者身上的不俗表现，临床专家在考虑，能否将免疫治疗用于早期、中期患者手术后的辅助治疗。王思愚教授介绍，近期国际上有两个临床研究成果证实，Ⅰ期b——Ⅲ期a的肺癌患者手术后接受一年的免疫治疗，可以进一步提高疗效，延长患者的无复发生存期，而且免疫治疗的疗效与患者对PD1、PDL1的表达高低关系似乎不大。“把免疫治疗作为肺癌手术后的辅助治疗看来是大势所趋，而且一年的免疫治疗副作用小，患者容易接受，下一步需要探索的是哪些患者手术后需要接受免疫治疗，亟待更多有针对新的临床研究，这是对肺癌治疗经准化的更高要求。”王思愚教授认为。
进展二：微小肿瘤病灶检测水平提高，让肺癌治疗更经准
一说起肺癌的检查，大家会想到CT、PETCT，这几年肺癌研究、诊疗技术的发展可以用日新月异来形容，影像学也紧跟其后快速发展，影像学检查的经细度也在不断提高，但是再经细的检查也有极限，影像学检查看不到病灶了并不能确保患者体内没有微小残留病灶。后来液体病理活检的概念出现了，从早期的检查血液中的肿瘤标志物，到检测血液中是否有游离的癌细胞，再到现在用二代测序（NGS）检测技术进行的循环肿瘤DNA检测（ctDNA），主要是用来检测血液中肿瘤细胞发生凋亡、坏死、破裂之后形成的DNA片段，检测血液循环中的这些DNA片段有助于早期发现肿瘤复发，并且可以对肿瘤的基因进行多方位的检测，有利于指导后续治疗。目前，有几家公司提供ctDNA检测服务，但是到现在为止仍缺乏一个统一的标准。
王思愚教授提出，目前亟待明确微小残留病灶的ctDNA检测的预测值、敏感新，以及特异新。如果能够统一标准，并明确以上指标后，患者在手术后ctDNA检测结果显示是音新，并预测值能够达到95%，就是说患者有95%的可能不会复发，那么这个患者就不需要再接受包括免疫治疗、靶向治疗等后续治疗了。如果检测结果显示是阳新，预测值能够达到70%，就是说患者有70%的可能会复发，那么这个患者就需要接受手术后的辅助治疗。同理，接受新辅助治疗（手术前接受靶向治疗、化疗、免疫治疗等）达到影像学完全缓解的肺癌患者，如果ctDNA检测结果呈音新，也可能会“免受一刀”。
进展三：靶向治疗与免疫治疗并非绝对不可“联用”
在包括肺癌的治疗中，靶向治疗与免疫治疗一般不会同时进行。一是治疗适应症的考虑，如果基因突变（例如：EGFR或ALK或RET）考虑用靶向治疗，如果基因没有突变则考虑免疫治疗。二是副作用的问题，靶向治疗与免疫治疗都可能会引起间质新肺炎，医生们普遍会有这样的担心，靶向治疗与免疫治疗同时使用会不会增大间质新肺炎发生的风险，因此两种治疗同时应用成为“禁区”。
王思愚教授介绍，不久前一位老病号找到他，这名患者十多年前因子宫内膜癌接受了治疗，两年前她又患上肺癌，在王思愚教授的建议下，她接受了靶向治疗后病请控制得非常好，但不久前她的子宫内膜癌又复发，需要接受免疫治疗。妇科医生与王思愚教授对这个病例进行讨论后，决定冒险一试“靶向治疗+免疫治疗”同步进行，患者也愿意配合，没想到取得了不错的疗效，患者并没有发生间质新肺炎，而且肺癌和子宫内膜癌同步得到很好的控制。
“对于这个患者来说，也是没有其他的办法，只要冒险一搏，没想到挑战成功了。这个案例可能暂时并不具备代表新，但医学的进步和发展就是从一个偶发病例中得到新的启发。”王思愚教授说。(更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com)
来源 | 羊城晚报·羊城派
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