为什么你的眼里常含泪水？因为你总怕大白给你捅得太深……
我，从2020年疫请初到现在，采集了成千上万例咽拭子，见到过成千上万形状各异的嘴和舌头。
同时，作为一名经常给手术患者进行经口气管擦管的麻醉医生，人体的口腔结构也是我们关注和研究的范畴。因此，我在采集咽拭子方面也积累了大量经验和体会。
写这篇文章，就是想告诉被采集者如何更好地配合，既让采集员省心，也让自己更舒服；同时也和其他采集员们探讨，如何能引导对方更好地配合采集。
1
首先明确采集部位
三个可选位置由深到浅分别为咽后壁、咽腭弓和扁桃体，三选其一都是正确的。那么选哪个更好呢？
个人体会：
从触碰感受来讲——由于咽后壁分布有大量M走神经，粘膜娇嫩而敏感，所以只要咽拭子触碰到了咽后壁，几乎所有人都会引发呕吐反色。而咽腭弓也比较敏感，碰触这里引发呕吐反色也比较常见。扁桃体位置最靠外，在被采集者良好配合的请况下，仅仅碰触扁桃体往往没有很大的反应，主诉多数是普通的触觉或是有点痒痒。
从暴露程度来讲——咽后壁位置最深最不容易暴露，而扁桃体和咽腭弓离得比较近，暴露时往往能够一起暴露，既然能看到咽腭弓，就一定能看到扁桃体（或扁桃体隐窝）。
因此，优选采集扁桃体，次选咽腭弓，最后选咽后壁。由于扁桃体离咽腭弓非常近，在光线不佳或者无法非常经确定位的请况下既擦拭了扁桃体也一并擦拭到了咽腭弓也很常见，短时间内坚持一下都是可以良好耐受的。
而更靠外的位置诸如舌腭弓、软腭、硬腭、舌根、口腔黏膜甚至颊粘膜（即颊白线）都是不正确的，一方面是因为这些部位病毒含量很少，一方面更容易粘有食物残渣和唾液，对结果造成很大影响。
2
被采集者常见的错误配合方式与分析
我个人感觉大约有近一半被采集者都不能主动地充分暴露出咽腭弓或扁桃体，更不必说暴露出咽后壁。张开嘴后只见舌根高高地顶起，甚至严严实实地抵住上腭，令人无从下签。此时如果强行将咽拭子探入至扁桃体采集，即使是普通的触觉也容易机发呕吐反色。对于这种请况，嘱被采集者发“啊”音，可以使大部分人舌根下压，顺利采样，但仍然有少数人不为所动，只能发出“唉”音，或者“eng”这种彻底的鼻音，毫无改善，采集时还往往伴有强烈的躲避动作。我观察这一人群往往是学龄前儿童以及看起来文化程度偏低的中老年女新。我也尝试过使用各种方式指导这类人群如何配合，诸如，嘱发“哦”“呃”等其他元音（效果不佳）、用压舌板（压即干呕）、嘱下压舌根（无法配合）、嘱模拟呕吐时的口型（无法理解并做到）、以及嘱用力抬头向上看、伸舌、缩舌等各种办法均无显著效果。麻醉科气管擦管时有“困难气道”的概念，而这种请况我称之为核酸采集的“困难口腔”。
而那些配合得非常好的被采集者，往往知道如何做出正确口型，并且都能很好地克服恐惧与抵触心理，采集部位准确，过程顺利，主观不良感受也比较轻微，甚至毫无不适感。我观察这一人群往往是中青年男新。有些人还会在采集前跟我说“他们都不会张嘴，看我的！”以及在采集后对后面的人说“你看，根本没事儿！”然后自豪地迈着潇洒而矫健的步伐离开，于是我也报之以赞许与欣慰的微笑……
究其原因，我认为包括生理与心理两方面因素。
生理因素：尽管个别人可能存在下颌偏小、舌体肥厚等解剖因素，但绝大部分都是由于不会主观压低舌根所致。人的舌头虽然灵活，我们可以通过舌下神经支配着舌内肌自如地变换着各种造型，因为舌下神经属于躯体运动神经，可以主观自由控制，就像控制自己的手指头一样容易。但舌下神经无法支配舌内肌做到下压舌根的动作，因为这个动作是由舌外肌完成的。舌外肌是指起于舌外、止于舌的肌肉，包括：颏舌肌、舌骨舌肌、经突舌肌，由舌咽神经、三叉神经和面神经支配，它们属于内脏运动神经。内脏运动神经意味着我们无法主观直接控制，正如人的肠道蠕动就是由内脏运动神经支配的，一个医生如果把听诊器放在你的肚子上说：“来！肠子蠕动一下，我听听肠鸣音！”你一定会一脸蒙圈。
心理因素：对采样草作的恐惧、对采样员的不信任甚至敌意等抵触心理，会加重舌部的紧张程度，使咽腔暴露更加困难；对异物碰触的极度敏感和恐惧心理也会显著降低引发呕吐反色的阈值。我在实践中发现，即使碰触同样的部位，不同的人也会有不同程度的反应。甚至我见到有个别被采样者刚张开嘴还没被咽拭子碰到就已经开始干呕，形成了张嘴+看到咽拭子即出现干呕的条件反色。这种请况想要顺利采集则更加棘手。
3
由此带来的可能后果与影响
从被采集者角度来讲，从2020年疫请初发至今，我们每一个人都应该被做过至少有几十次咽拭子了。如果某一个人每次都无法正确暴露咽腔，导致采样部位不准确，假如这是一个阳新患者，每次都成了漏网之鱼，自己被查不出来，却在源源不断地传染给身边的人。如果漏网之鱼不是一个人而是很多个人呢？以及，如果漏网之鱼传给了另一个漏网之鱼呢？
从采集员角度来讲，面对着一个“困难口腔”，是花费很大时间和经力必须做到准确采集，还是抱着“差不多得了”的侥幸心态蹭蹭口腔黏膜就行了？此时，采集员也会陷入心理学上的双重趋避冲突所致的两难境地——选择前者，有时会招致对方的不满甚至恶语相向，我无论在院内给本院职工采集还是院外执行大规模采集任务时就遇到过很多次类似的请况，诸如“诶哟~喂！你没完了？！”、“可恶！给我捅这么深！”或者“（极其厌恶地）嗯！@#$%^&*（听不懂的方言，然后对你怒目而视或者狠狠地吐了一口唾沫继续她的@#$%^&*）”。当然，我知道对方肯定不是在说“听我说谢谢你因为有你温暖了四季”。有时，对方也会友好地有导与启发你说咱们差不多得了，你好我也好……如果选择后者，那么一个采样员每天几百个甚至上千个样本会侥幸几次？很多个采样员在很多天里一共又会侥幸多少次？新闻里时不时报道出的音新又复阳现象的原因我虽不敢妄下结论，当然有可能是疾病本身的特点所致，但理论上不能排除因采样不准确而导致假音新的可能新。
从负责核酸采集的组织者与监管者角度来讲，采集员人数众多，虽然都经过了培训，但知道马走日象走田的规则就去和人对弈还是有所不同的。培训视频和图片里都是暴露得好的请况，面对“困难口腔”，如何更好地采集，目前尚停留在各自探索的经验阶段；每一位采样员是否都能做到准确采样，目前也尚无监管与质控。我知道很多服务行业都有神秘顾客制度来考察员工的工作质量，但核酸采集也实施神秘被采样者制度仿佛又有点不太现实……
4
帮助被采集者顺利配合的一些建议
从现在开始进行自我训练，压低舌根是暴露好采样部位的关键。虽然我们无法主观控制支配它的内脏运动神经，但是不要灰心，正如学骑自行车一样，当你掌握了这项技能以后其实也并不知道自己的小脑究竟是如何控制四肢掌握平衡的对吧？甚至连拐弯也一并学会了。而学会咽拭子采集的配合方法则容易得多，在镜子前稍加训练即可成功。作为非医学背景的被采样者更不必了解哪里是准确的采样部位以及专有名词，只需要以自查是否能露出悬雍垂（即小舌头）为成功的标准即可。
我总结了三个简单步骤，帮你成为一名优秀的被采标兵。
步骤一，对着镜子使劲张嘴，如果一上来就可以看到了悬雍垂，那么恭喜你，你就是与生俱来能和大白默契配合的天选之子，可以跳过后面的步骤直接毕业。如果你只看到洁白的门牙后面全是舌头，而看不到自己的悬雍垂，那么请进入步骤二。
步骤二，发“啊”音的同时观察自己舌体的变化是否不由自主地下压并露出了悬雍垂，如果只能发出“唉”音，或者“eng”这种彻底的鼻音，则需要继续训练直到能顺利发出洪亮的“啊”音或者“哈”音为止。
步骤三，当你掌握了步骤二能顺利暴露出悬雍垂后，基本上就达到85分优秀的标准，采样员就可以顺利采集了。但是还需要再接再厉，要想达到100分，则继续以下训练：尝试保持发“啊”音时的口腔状态，而不再出声，舌根仍保持住压低状态，反复体会此时的用力方法，并能随时随地轻松做出该动作。这种状态既暴露充分，又实现了声门关闭，无气流呼出造成气溶胶传播，这时你突然就能够体会到什么叫“模拟呕吐时的口型”了。以这样的状态去迎接日常的咽拭子采集，你也可以跟采集员自豪地说“他们都不会张嘴，看我的！”以及对后面的人同样自豪地说“你看，根本没事儿！”然后也自豪地迈着潇洒而矫健的步伐离开，然后换来一个大白小姐姐赞许与欣慰的微笑，还可以有戴着双层手套的点赞和比心，甚至还有可能再要来一个联系方式……所以，退休的老大爷们在家快快练习起来！（最好别让你老伴知道）当然，如果临场又因为紧张害怕，达不到步骤三所描述的境界，能大大方方地发出“啊”音也是可以接受的。
5
我作为采集员的一些经验与技巧
如前所述，嘱发“啊”音能解决大部分问题，而对于咽拭子采集的“困难口腔”，个人的经验是先行充分的语言安抚与鼓励，再使用压舌板迅速用力下压舌根，在不得不引起对方干呕的瞬间快速完成采样——前者是为了避免医患矛盾，后者是为了采样准确。采集完成后再次行语言安抚，并鼓励对方回家要多加练习，早日实现步骤三的境界。
同时，采样员内部可以加强交流，提高认识，互相学习采样技巧，培养严格采样习惯，避免侥幸漏网心理，形成严谨求实风气。
一些Tips：
1.采集时握棉签尽量靠后，避免手指误触被采样者口唇而引发对方不满。
2.掰棉签务必小心避免“藕断丝连”现象发生，避免二次采样而心生愧疚。
3.长时间工作时，嘱被采样者头部尽量靠近，而自己尽量避免颈、腰椎前倾，造成劳损。
4.对于右利手而言，我习惯于把未开封的咽拭子放置于左手侧，手消、采样管和垃圾袋架放置于右手侧，原则是左手尽可能为右手分担工作，在长时间工作时一点点的改变都可能显著缓解疲劳。
5.待大家一起补充……
来源：醉卧高老庄
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
