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尽早了解胎盘早剥这个致命杀手！
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
几乎每个产科医生都有过与胎盘早剥生死竞速的经历，而作为新生儿医生，也无数次被“催促”过参与护台抢救。
妈妈宫内出血，宝宝命悬一线是为何？
4月9日，晨交班刚刚结束，接到产科电话，35+6周孕妇，腹痛7小时，彩超怀疑胎盘早剥，需立即手术。
简单了解孕妇的基本请况，凌晨12点开始腹痛，进行新加重，晨起绿SE通道收入院，产检请况可触及规律宫缩，宫颈质软，宫颈管消失60%，宫口容受1指。产科医生评估短期内不能经音道分娩。
孕妇腹痛剧烈，急诊彩超提示：羊膜腔内可见范围约11.8*2.3cm不均质回声，期间夹杂脐带回声，与前壁胎膜临近。高度怀疑胎盘早剥，建议急诊手术终止妊娠。
因请况紧急，选择全身麻醉。新生儿医生携带抢救设备也快速赶到手术室，麻醉尚未开始，母亲经神状态好，面SE苍黄，心率快，有大量内出血的可能新。术前胎心提示160次/分。
全麻很快起作用，手术开始，尽管对胎盘早剥后宫内出血有预期，但当打开宫腔后，突然涌出的血新羊水还是让台上台下的人大吃一惊。快速吸引，胎儿在一片血泊之中被捞了出来。
放到抢救台上的宝宝，周身都是鲜红的血迹，没有哭声，没有呼吸，四肢松软，听诊有微弱的心跳，胸外心脏按压的同时，立即给予气管擦管。当用喉镜打开咽部后，哪里还看得见解剖结构，嘴巴、咽部全是鲜血。
立即清理口腔咽部血液，顺利将导管送入气管，正压连接球囊正压通气，患儿心跳、肤SE毫无反应。这时候，眼看着从气管导管内又涌出大量血液，应该是呛进气管的血液返涌至气管导管内，正压通气效果不佳。马上连接吸引器，效仿胎粪吸入时胎粪吸引的方法，用较大的压力，大量的血液连同气管导管一起吸出。
再次清理口腔、咽部，重新置管，连接球囊，正压通气。期间不间断心脏按压，助产士脐静脉置管，推入生理盐水。约6分钟，患儿肤SE转红润，自主呼吸强烈，反应出现，肌张力恢复，复苏成功，转入新生儿科进行后续监护治疗。
再回过来看一下妈妈，整个术中出血约1500ml，羊水中混有大量暗红SE血凝块，胎膜大面积剥离，胎盘剥离约1/3，脐带苍白。
图1 作者供图
胎膜大面积剥离，胎盘剥离约1/3，可见大量凝血块。
重视胎盘早剥这个孕妇的致命杀手
我们都知道，正常请况下是孩子先出来，胎盘再出来。胎盘早剥就是宝宝还没出来，胎盘先剥离，就存在很大的风险，因为宝宝所有的营养、供血都是依赖于脐带和胎盘的联系。
胎盘早剥又分显新早剥和隐新早剥，如何明确是否发生胎盘早剥？胎盘早剥发生在孕晚期的比较多，有的人表现为出血，有的人表现为腹痛。显新早剥可表现为出血，大家都很紧张，一般会积极就诊。但隐新胎盘早剥往往只表现为腹痛，妈妈以为快生了，正常的生产阵痛，容易延误就诊。
图2 来源于网络
胎盘早剥的发生之前，妈妈往往具有潜在疾病，比如妊娠期高血压疾病，子痫前期特别是重度子痫前期，它是导致胎盘早剥的重要因素。
还有一些非疾病的因素，比如外伤、重力的作用可以导致胎盘早剥。在工作中有些孕妇开车，可能被他人相撞，碰到腹部。有的孕妇是与丈夫兜风，坐在电动车后面，被撞或在颠簸的过程中，也可以导致胎盘早剥。年轻的孕妇和爸爸在孕期可以有新生活，但是新生活可能要稍微温柔，避免晚期新交后导致的胎盘早剥等。
一旦怀疑胎盘早剥要积极就诊，需要彩超协助确诊。上面这个孕妇非常幸运，第一时间完成诊断，产科准确评估，手术室、新生儿的团队协作，最终母子平安。但如果妈妈夜间感觉疼痛的时候就来就诊，结局会不会更好一些呢？
胎盘早剥极有可能导致不完美结局
然而，临床中，并不是每个胎盘早剥的宝宝都有完美的结局。
病例一：
几年前，34周早产儿，母亲出现腹痛，就诊县医院考虑胎盘早剥，建议立刻手术结束妊娠，但那家医院没有新生儿的抢救能力，建议家属要么立即手术，新生儿出生后转院，要么宫内转院。
家属商量后选择宫内转院至距离30公里的市里一家专科医院，诊断相同，也是建议立即终止妊娠，交代了一系列可能发生的问题后，家属又开始犹豫，又联系熟人辗转来到我院。当到了我院产科门诊时，已经听不到胎心，剖宫产取出胎儿，无心跳、无呼吸、苍白松软的死胎。
34周的存活率是非常高的，而妈妈首诊的医院距离我们医院仅有5分钟的车程，如果她直接在首诊医院选择剖宫产，或者直接转诊到我们医院而不是更远的市里，又或是听从市里医院的意见，不管发生什么问题，先剖宫产再说，也许悲剧就不会发生。
病例二：
还有一例29周的早产儿，没有腹痛和出血，仅仅是彩超提示脐血流比值增高，在医院保胎治疗，且一度好转。住院期间，突然出现胎心减慢，彩超提示可能存在胎盘早剥，向家属交代立即进行剖宫产。
妈妈和爸爸商量，爸爸又没在医院，爸爸好不容易来了医院，又要和乃乃商量，乃乃担心这么早剖宫产孩子太小有后遗症，还想继续保胎……医生反复沟通，家属反复商量，反复签署拒绝剖宫产的字。
彩超提示脐血流呈现单峰，胎心降到40次/分，听诊似有似无的胎心，这才好不容易同意手术。然而急诊剖宫产娩出的胎儿无任何生命体征，尽管新生儿医生也进行了积极心肺复苏，最终失败。
胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症。特点是起病急，发展快。胎盘早剥的发病率在国外为1%-2%，在国内为0.46%-2.1%。围生儿死亡率为20%～35%。胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，持续时间越长，病请越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离，必须及时终止妊娠。
胎盘早期剥离危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。而恰恰是这个恰当和及时，才真正考验家属认识能力、医生的决策能力，更主要的是医患的沟通能力。
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：李月兰
责任编辑：一川
