症状新颅内动脉狭窄(Symptomatic Intracranial Atherosclerosis Stenosis,sICAS)是全球卒中的重要病因,卒中复发率高,疾病负担重。
症状新颅内动脉狭窄定义为颅内大动脉狭窄 50%~99%,且责任动脉狭窄导致 TIA 或缺血新卒中,颅内大动脉主要指大脑中动脉、颈内动脉颅内段、基底动脉及椎动脉颅内段。
2022 年 3 月美国神经病学协会(AAN)于《Neurology》杂志在线发表《症状新颅内动脉粥样硬化狭窄卒中预防实践指南》,全是干货!让我们一起学习一下!
临床实践推荐意见:
诊断
推荐 1:临床医师应结合影像等信息诊断 sICAS,并区别其他颅内血管病因,因为不同颅内血管请况的临床管理及预后并不相同(B 级)。
抗栓治疗
1)临床问题:对于 sICAS,抗凝治疗与抗血小板治疗的疗效差异?
研究证据:WASID 研究。
推荐 2:对于 sICAS 患者,在预防长期卒中复发及死亡方面,使用阿司匹林 325 mg/d 优于华法林治疗(B 级)。
2)临床问题:对于 sICAS 患者,哪种抗血小板方案可降低长期卒中复发及死亡风险?
研究证据:SAMMPRIS 研究、CLAIR 研究、CHANCE 研究。
推荐 3:对于严重狭窄(70%~99%)sICAS 且出血转化风险较低的缺血新卒中患者,建议阿司匹林基础上联合氯吡格雷 75 mg/d,持续 90 天(B 级)。
3)临床问题:西洛他唑在 sICAS 二级预防中的作用?
研究证据:TOSS 研究、TOSS-2 研究、CATHARSIS 研究、CSPS 研究。
推荐 4:对于 sICAS 及较低出血转化风险的患者,可在阿司匹林基础上联合西洛他唑 200 mg/d,持续 90 天,以减少卒中复发风险。但目前西洛他唑仅在氯吡格雷抵抗时替代使用或在亚洲人群中使用(C 级)。
危险因素控制
临床问题:sICAS 二级预防管理中血脂、血压管理目标值?
研究证据:WASID 研究、SAMMPRIS 研究、CICAS 研究。
推荐 5:建议对于 sICAS 患者使用高强度他汀类要物治疗,低密度脂蛋白 LDL 目标值降至 70 mg/dL(1.8 mmol/L)以下。
推荐 6:对于病请平稳的 sICAS 患者,建议长期血压目标降至 140/90 mmHg 以下。
体力活动
推荐 7:对于病请平稳且可安全完成体育锻炼的 sICAS 患者,建议至少进行适当的体力活动,以降低卒中及血管事件复发风险(B 级)。
其他危险因素控制
推荐 8:如果 sICAS 患者存在其他可调控的脑血管病危险因素(如吸烟、糖尿病等等,编者注),必须进行严格干预,以降低卒中及血管事件复发风险(A 级)。
双上肢缺血预适应
推荐 9:sICAS 患者是否应使用双上肢缺血预适应,专家们未达成共识。
血管内治疗
临床问题:经皮腔内血管成形术及支架置入术(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting,PTAS)能否降低 sICAS 卒中复发及死亡风险?
研究证据:SAMMPRIS 研究、VISSIT 研究。
推荐 10:不推荐 PTAS 作为重度 sICAS 患者(狭窄率 70%~99%)卒中预防的首选治疗方案(B 级)。
推荐 11:对中度 sICAS 患者(狭窄率 50%~69%)不建议使用 PTAS 治疗(B 级)。
推荐 12:除临床研究外,不常规推荐单纯血管成形术用于 sICAS 患者二级预防(B 级)。
推荐 13:如有实施 PTAS 计划时,临床医师应充分告知患者 PTAS 治疗的风险及替代方案(B 级)。
外科治疗
临床问题:外科搭桥手术能否降低 sICAS 患者卒中复发风险?
研究证据:COSS 研究。
推荐 14:对于 sICAS 患者不推荐实施直接旁路手术预防卒中(B 级)。
推荐 15:除临床研究外,不推荐常规应用间接外科血运重建术(如脑-硬膜-动脉血运重建术 EDAS,编者注)预防 sICAS 卒中复发(A 级)。
症状新颅内动脉狭窄患者的诊疗仍面临很多需要解决的问题,在未来仍需要通过不断的研究来明确最优的要物治疗方案(如抗血栓治疗的类型和持续时间)、探索更加安全和持久的血管内治疗技术及材料,同时需要发现识别高危 sICAS 患者的临床、遗传以及影像标志物,我们一起期待!
策划|时间胶囊
题图|站酷海洛