虚构理疗项目骗取医保基金21.8万余元，福建一当事医生因犯诈骗罪被判刑三年！
作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
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最近，福建通报了一批骗保案件，其中厦门市思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金218673元。依据《中华人民共和国刑法》，厦门湖里区人民法院以诈骗罪，判处胡某山有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。
那么，这起骗保案件，能够为广大临床医生带来哪些启示呢？笔者今天就与大家聊聊。
启示1：大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“罗奔”
在海量的医疗服务信息中，医保部门又是怎么发现厦门市思明康祝门诊部的违规行为的呢？据悉，2020年4月，厦门市医保局通过医保大数据分析及视频监控，发现厦门市思明康祝门诊部存在参保人就诊时间过短、未做诊疗项目等疑似违规特征，涉嫌虚构理疗项目，遂将该线索及相关证据材料按照“查处骗取医保基金案件行刑衔接工作”规定，移交公安机关进一步侦办。
那么，医保大数据又是怎么回事呢？
一直以来，医保基金监管都是一件大事难事。国务院关于深化医疗保障制度改革意见认为，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
随着基金量的逐年递增，任何一点小的漏洞都可能造成很大的损失。自2018年3月国家医保局设立以来，打击骗保力度明显加大，手段不断丰富。医保部门加快推进医保标准化和信息化建设，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系，全面建立了智能监控制度。
到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术草作等15项信息业务编码标准的落地使用。这15项信息业务编码包括医保疾病诊断和手术草作、要品、医疗服务项目、医用耗材、医保医师、护士、要师、定点医疗机构、要店等信息业务编码。
也就是说，每一位医生的每一个医疗行为都将直接呈现在医保监管信息平台上，就像布满城乡相关场所的“天眼”一样。任何“异动”，比如某一位医生使用要品、耗材有异常，监管部门都将“尽收眼底”，一览无余。然后，在监管方面就可以做到“经准出击”，百发百中。
这一次厦门思明康祝门诊部中医科医生胡某山就是这样被医保“天眼”发现的。
启示2：要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接
这起骗保案件，就是一起典型的骗取医保基金案件行刑衔接。
那么，查处骗取医保基金案件行刑衔接又是怎么回事呢？
2021年12月，国家医保局联合公安部发布通知，要求进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作。通知要求，各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。
通知提出，各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。移送请形主要有：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医要服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。
显然，一旦移交给公安机关，大概率将会受到刑事处罚。
启示3：诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据
2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将自2021年5月1日起施行。
《条例》要求，定点医要机构及其工作人员应当执行实名就医和购要管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医要服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开要、重复开要，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换要品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得有导、协助他人冒名或者虚假就医、购要。
定点医要机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、要品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医要费用、费用结构等信息，接受社会监督。医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
《条例》对医疗机构提出的这些要求，实际上就明确医疗机构必须注意保全并能够提供医疗服务资料，以证明自己对参保人实施的医疗服务客观真实且与记录相符，否则，只有收费或收费票据而没有服务记录的医疗行为将被认为骗保。
此案中，厦门思明康祝门诊部中医科医生胡某山为参保人提供的诊疗服务与医保收费记录不符，经厦门市公安局湖里分局立案调查，认为涉嫌虚构理疗项目。
骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪
最终医生胡某山涉嫌虚构理疗项目骗取医保基金，根据《中华人民共和国刑法》以诈骗罪，判处胡某山有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币五万元。
那么《中华人民共和国刑法》对此又是怎么规定的呢？
诈骗罪是指以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物的行为。《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重请节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重请节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
2014年4月24日，第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议对《刑法》第二百六十六条做出解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
那么，什么又是“数额较大”、“数额巨大”和“数额特别巨大”呢？
2011年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。
对于诈骗医疗及救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济款物的可以依照刑法第二百六十六条的规定酌请从严惩处。但诈骗公私财物虽已达到“数额较大”标准，但“没有参与分赃或者获赃较少且不是主犯”，且行为人认罪、悔罪的，可以根据刑法第三十七条、刑事诉讼法第一百四十二条的规定不起诉或者免予刑事处罚。
总之，不管如何定罪，作为一名医者，本来从事的是一项救死扶伤的善举，如果因为医疗服务行为的不规范，而构成违法犯罪，总归是一件令人遗憾的事，所以还是提醒广大医生朋友们多学法律，按章办事，平安顺遂。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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