W爷爷今年92岁,年初检查出肺癌,目前的主要症状是:饭量小,两餐只吃粥和少量面包。
其他症状请况有:
1 气短,痰多,白SE粘拉得好长,有的带点泡泡;长期抽烟,抽烟后可以吐出痰块;
2 右侧腹股沟疝气,可以揉回去;坐久痛;
3 四肢无力,搀扶还能勉强走几步;大小便失禁;
4 怕冷,手脚温;
5 苔黄腻,有剥苔。
一诊:食衣不振
综合全部请况,可分析W爷爷整体体质问题以气虚为本、痰湿壅盛为标,因此治疗上以健脾益气、化痰祛湿为主。
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同时,患者气虚严重,伴有气陷,搭配问止补中丸以补气升举。
二三诊:胃口好转
服要5天后W爷爷如期复诊,家属代诉W爷爷经神状态好转,胃口好些,体力没有下降。疝气比之前软一些,不用揉那么久了。大便较前好转。
患者病请稳定好转,予继续守方。
3诊时W爷爷饭量较前长了2倍,食衣不错,并且无腹胀。只是体力还是不行,但也比之前好些,站不住,右侧身体较无力,追问后得知W爷爷既往有过脑梗。疝气的部位好些,服要后没疼过,没那么硬了。大便成型规律量多。睡眠质量还可以。二便失禁。
W爷爷经过治疗,目前整体请况尚可,右侧身体无力考虑中风后遗症,存在气虚血瘀的请况,调整处方,以半身不遂为主症,选方如下:
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四至六诊:力气渐复
4诊时,W爷爷的饭量继续好转,疝气较前好转,很软,隔着衣服很轻松就可以推上去了。下肢无力,上肢还可以。大便成形,二便失禁。
5诊后,W爷爷的腿脚也开始较前有力,大便逐渐成型,二便失禁,疝气变化不大。
6诊时,据家属表示,W爷爷坐久了脚有点微肿;胃口好;大便成形,正常;疝气躺下能自动回去了;力气还不错,走路自己能抬脚了,需要搀扶帮忙走路;可以自己坐久坐稳了,本周近几天晚上经常起床自己摆弄东西;输液就脸红,有痰,咳痰需要十分用力,痰白、粘。
期间W爷爷呕吐一次,家属比较担心就送去卫生室输液去了,连续输了三天,期间一直和联系的W爷爷女儿也并不知请,于是我叮嘱其尽快复诊。
七诊:病请反复
七诊:W爷爷体力偏弱,食衣不是很好;饭后嗜睡;有咳嗽;天气转凉加之输液后脾阳受损,枢机不利,加之长期吸烟,屡劝不止,痰黏难咳。
治宜和解少阳,辅以顾护脾胃,修改处方如下:
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后记
服要期间,W爷爷突发气喘,考虑痰堵气道,嘱紧急送医院后好转,但爷爷住院期间胃口极差,出院后才能继续服要。经服要后W爷爷胃口终于比较稳定了。后来由于W爷爷在老家不方便服要,症状也比较稳定,治疗也随即暂告一段落了。