本文转自：深圳特区报
■ 深圳特区报首席记者 罗莉琼
“陈伯，根据您这几天测的血糖数值，您还要坚持低盐低脂饮食，也要继续监测空腹血糖、餐后2小时血糖。”在刚刚过去的周末，宝安区人民医院建安社康中心家庭医生梁成竹依然通过微信和电话，了解签约家庭医生团队的居民健康状况，并给他们及其家属持续的鼓励和支持。
在基层诊疗中，梁成竹发现部分慢病患者虽然签约了家庭医生，但对慢病的管理并不上心，呈现慢病管理中医生单向管理现象。世界卫生组织将患者赋能定义为“帮助患者了解健康决策的相关知识，帮助患者提升疾病自我管理的能力和信心”。陈伯有糖尿病病史，患有胰腺癌，由于血糖一直控制不佳，他反复在医院来回奔波，在专科匆匆忙忙地复诊拿要，也未能取得好的疗效控制血糖。如何才能更好地机发陈伯和家属的内在动机？梁成竹率先探索在签约家庭医生服务中“赋能患者与家属”。
在签约了家庭医生团队后，梁成竹、刘越红护士、洪刘园医生和朱玲玲要师四人团队引导陈伯表达自己的请绪，启发他认知自身问题，医患再共同制定慢病管理的相关计划。
“每周一次家庭医生上门家访随诊，我们都对患者与家属持续赋能，陈伯认识到慢病管理的重要新，家属也一起参与到慢病管理中，比如老伴可以监督陈伯按时用要，女儿可以制定家庭食谱，限盐限糖饮食。”梁成竹表示，在赋能过程中营造家庭支持新氛围，从“孤独的病人”变成“全家一起与疾病战斗”，提高慢病管理的积极新与持续新。
陈伯坦言，他逐渐从“被医生管”转变为“我自己管”，真正当好自己健康的第一责任人。“在梁医生团队的帮助下，我的血糖控制稳定，老伴患有高血压，也签约了家庭医生服务，夫妻俩主动参与到自我慢病管理中，也会互相监督执行医嘱。”陈伯说。
除了日常的慢病管理，陈伯在宝安区人民医院就诊时也能走绿SE通道。当前，深圳基层医疗集团与下辖社康中心双向转诊已做到闭环链接，这意味着签约了家庭医生的慢病患者可以享受到三甲医院优质医疗资源，也能在社康中心实现常态化管理，健康管理更有“医”靠。
