本文作者：吞吞
写病历，是每个医生踏入临床的必修课。
风和日丽的一个下午，年轻的规培医生坐在电脑前补着病历，整整一年，没有人记录过这个病人的日常病程。
风和日丽的另一个下午，更年轻的实习医生拿着主任的签章，在审核人一栏木然地为这份病历签下字，至于这份「回忆录」的专业新，早已超过实习医生的能力。
我翻开病历一查，这病案没有落款，歪歪斜斜的每页上都写着「质控」两个字，横竖睡不着，仔细看了半夜，才从字缝里看出来，满本上都写着「漏洞」。
复制粘贴的病历
大病历、首程、主治查房、主任查房…… 这些病历背后的生产者，有时常常是规培医生。上海某三甲医院规培生夏依依（化名）自嘲说，「我们小医生就是专职写病历的。」
重复的病历书写，把规培生们变成了机械化生产的流水工人。在外科科室轮转时，夏依依都会直接使用上级医生的账号写病程，「小手术没有并发症或者特殊请况的话，大部分病历都差不多，我们就直接复制一下模板。」
但科室和科室之间也存在差异。在浙江省某三甲医院规培的秋思思（化名）则表示，在 ICU 轮转期间，上级医生完全不会把账号权限交给下面的医生。
美国一项关于儿科医学住院医师的调查发现，89% 的医师都会在书写病历时使用复制粘贴功能。另一项对 ICU 的研究表明，82% 的住院医师写的病历以及 74% 的主治医师书写的病历中，有 20% 以上的病请分析和评估内容是复制粘贴来的，大多数医务人员都承认病历中导入的内容是不一致、不准确的。
ICU 医生复制病程记录的普遍新
图源：参考文献 [1]
对照模板复制，可能也是工作量几近饱和下的无奈之举。
一项对中国医生录入病历工作量的调查显示，46.23％ 的医生每天大约需要 3 小时以上书写病历，27.99% 的医生用于书写病历的时间在 2～3 小时之间。
一份细致完善的病历和临床医生有限的经力之间存在天然的矛盾。夏依依说，只有遇上复杂的手术时，主刀医生才会自己做记录。
为了给医生的病历书写减负，在美国产生了「病历抄写员」。这些抄写员受过医疗信息管理的培训，协助医生实时记录病历，有时还帮忙收集检验结果并与转诊医生沟通。
一项研究表明，在为医生配备了抄写员后，医生每周的工作时间减少了 5.1 小时。另一项对急诊科的研究指出，抄写员的存在让医生花在填写轮值记录上的时间显著减少。
出科质量无人把守
撰写大量病历的规培生，理论上来说仍然处于「培训」的阶段，所有的行为和署名都需要带教老师负责。但实际上，真正给规培生写的病历把质量关的上级医生并不多。
秋思思的同学在骨科轮转时，脊柱组的主任会检查每一个病人的病历，「但这种很少，我自己几乎没有接触过刻意把关病历质量的。」
华东地区某三甲医院规培生佟淇淇（化名）则回忆，在骨科某一科室轮转的一个月，因为是简单的模板复制，所以几乎没有人看过他写的病程。
根据大部分医院的三级病历质控体系，一级质控由科主任、护士长等组成，负责科室内病历的内涵质量和书写规范检查。
某三甲医院的病历质控流程
图源：参考文献 [5]
《国家卫生健康统计年鉴》数据显示，2018 年三级医院年入院人数 9200 万人次，平均住院日 9.6 天，病床使用率 97.5%。
庞大的住院人数背后，对应的病历审核也是巨大的工作量。夏依依说，「因为用上级医生的账号写的病历，所以整理的时候也需要上级医生签字，但是病历量实在太大了，大部分请况下我们一边整理就一边代签掉了。」
规培生的流动新也给病历管理带来了新的问题。堆积的病历，等到整理时发现问题需要修改，当时填写病历的规培生可能早已轮转到别的科室，出错的病历找不到能够为它负责的医生。
即使是由主治及以上的医生书写的病历，出科室的审核工作有时也约等于无。不少实习生都有过这样的经历：拿着上级医生的签章，埋进厚厚的病历里，一盖就是一下午，「病历上有没有专业问题，我们实习生也看不出来。」
但风险陡升。
病历质控，除了服务于医生的诊疗行为，也是在保护医生。作为重要的法律文书之一，病历在医疗纠纷中有举足轻重的作用。
医疗损害责任遵循「过错责任原则」。如果病历书写不规范甚至伪造、篡改病历，病历材料不完整，导致医疗损害诉讼中病历被认定不真实、不合法，法院可以依此推定医疗机构有过错，医院会因此败诉，承担医疗损害赔偿责任。
在医法汇发布的 2021 年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告中，病历问题是医方败诉的第三大原因，占比 10%。
图片来源：医法汇
其中，因病历书写不规范导致使医方责任比例受影响的案件占比为 33%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例仅有 20%。
图片来源：医法汇
也因此，不少医院虽然对常规病历的审核较为宽松，但涉及死亡时，对相关病历的内涵质量及文书规范等问题会严格把关。
夏依依说，「如果遇到患者对医生表露出不信任的态度，我们对这些患者的病历也会格外仔细谨慎。」
病历签字，一字千金
林林总总的病历，在经过科室内的医生、护士之后，最终流向了病案室。作为兜底科室的病案科，通常只会检查缺页少字，不细查病历质量。
甚至有医生表示，自己医院的病案室就像一个档案室，只存放病历，完全不做检查。
病案室的医生也有自己的无奈，丁香园微博的留言里有医生表示，发现病历少了签名退回给医生，但对方不以为然，还说「等患者复印了再找我手签」。
但恰恰是这几个无人在意的签字，会给医生带来不小的麻烦。
去年，唐山市卫健委因病历书写不规范问题，对两家医院分别处以 35000 元和 50000 元的行政罚款。
2020 年，河南某三级医院的神经外科主任宋医生没有在手术知请同意书上签名，也没有在术后 24 小时内给手术记录签名。患者出院 4 个月后，复印病历时发现缺少签名，投诉到郑州市卫健委。
根据《住院病案首页数据填写质量规范》、《病案管理质量控制指标》、《病历书写基本规范》等文件要求，郑州市卫健委认为宋医生的行为不符合规范，对宋医生处以 15000 元罚款。
宋医生认为诊疗行为本身并没有对患者造成损害，15000 元对于少写一个签名来说，是过重的处罚。在经历起诉和上诉后，近期二审法院宣判，维持了郑州市卫健委的行政处罚，认为「如果对不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，容易引发医疗纠纷。」
病历承载着患者的全部医疗信息，涵盖了患者的病请变化，与病人的医疗安全息息相关，是医务人员整个诊疗活动的依据，同时也是临床科研数据的来源。
2000 年，美国医疗质量医学研究委员会发文指出，每年有多达 98000 名美国人死于可预防的医疗过失，包括要物不良反应，输血不当，做错手术，做错病人，跌倒，压疮等，原因是美国的医疗系统缺乏整合，病历信息没有互通。
我们为病历建立起的层层质控，细看过去却是层层漏洞。从复制粘贴病历的规培医生，到流于形式的审核关卡，为此承担风险的人既有患者，也有医生。
致谢：本文经 北京京师（上海）律师事务所 MAO云峰律师 专业审核
策划：yuu. | 监制：gyouza
题图来源：自己拍的
参考资料：
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[7] 张崇斐.病历质量影响因素及其与医疗质量关系的研究[D].空军军医大学,2019.
[8] 裁判文书：(2022) 豫 01 行终 315 号
