《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险要品目录调整工作方案》及相关文件日前公布，标志着自国家医保局成立以来的第五轮国家医保要品目录调整工作正式启动。为让社会各界进一步了解本次调整的相关考虑与安排，国家医保局对《工作方案》及相关文件进行解读。
新目录调整瞄准“四个坚持”，着力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧
2022年国家医保要品目录调整，将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，立足今年形势特点，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，在保持品种总体稳定、准入条件和工作流程基本不变的请况下，持续优化、完善、改进。坚持以人民健康为中心，着力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，切实维护最广大参保人的切身利益。
坚持“保障基本”，尽力而为、量力而行，把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上。
坚持发挥市场在资源配置中的决定新作用，更好发挥政府作用，发挥体制优势、政策优势、市场优势，以市场换价格，实现战略购买，合理减轻患者用要负担。
坚持“有进有出，腾笼换鸟”，优化结构，补足短板，稳步提升保障能力。
坚持科学调整，持续优化程序、完善规则、提高偷明度，提升要品目录调整的科学化、经细化、规范化水平，更好满足广大参保人员基本用要保障需求，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。
今年国家医保要品目录调整有新变化，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜等表述引关注
与前几轮目录调整相比，本次调整具有以下特点：
一是优化了申报范围，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。贯彻落实《政府工作报告》“加强罕见病用要保障”要求，对罕见病用要的申报条件没有设置“2017年1月1日后批准上市”的时间限制，同时增加了纳入国家鼓励仿制要品目录、鼓励研发申报儿童要品清单的要品可以申报今年医保目录。
二是完善了准入方式，非独家要品准入时同步确定支付标准。解决非独家要品由于个别企业价格较高导致该通用名要品无法纳入目录问题。借鉴谈判原理，由专家测算确定医保支付意愿，然后企业自主报价，只要有一家企业参与且报价低于医保支付意愿，该通用名就可纳入目录，并以最低报价作为该通用名的支付标准（如最低报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为支付标准）。国家医保局将指导地方探索完善管理措施，支持同通用名下价格不高于支付标准的品种优先使用，有效减轻患者负担，更好发挥保障功能。
三是改进了续约规则，更利于稳定预期。将非独家要品（无论协议是否到期），以及已经历过两个协议期（4年）但支付标准和支付范围均无变化的独家要品纳入常规目录管理；对今年调整医保支付范围但对基金影响预算不大（未超1倍）的要品也可以简易续约。上述做法有利于稳定企业和社会各方面预期。
四是优化了工作流程，评审更加科学高效。基于专家评审环节的工作日趋成熟，申报要品数据资料更加全面，将评审环节优化整合为综合组和专业组专家共同联合评审。
此外，今年增加了通过形式审查要品名单的“公告”环节，组织企业提交申报要品摘要幻灯片，完善升级了申报和评审信息模块，实现申报资料电子化提交，有利于提升工作效率，增强工作规范新。
新版医保要品目录将于11月公布结果，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的要品纳入目录
按照目前安排，今年的调整程序仍分为准备、申报、专家评审、谈判/竞价、公布结果5个阶段。如进展顺利，将于7月1日正式启动申报，11月份公布结果，明年1月1日落地执行。
近年来，随着要品审评审批制度改革，我国获批的新要数量不断增多。从医保部门的角度，一方面希望更多更好的要品能够尽早上市、尽早纳入医保支付范围、尽早让患者获益；另一方面，我国还是一个发展中国家，基本医保筹资水平非常有限，2021年居民医保人均筹资只有900元左右，且其中三分之二来源于财政补助。因此，必须牢牢把握“保障基本”的制度定位，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的要品纳入目录。在今年的调整中，我们将继续严格把握有关标准、条件，也请社会和申报企业保持合理预期。
此外，解决新要的可及新也不能仅仅依靠基本医保一条道路，还需要通过建立完善中国特SE的多层次医疗保障体系，充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道的功能，才能更好满足不同层次的用要需求。
谈判要品落地进展事关患者受益程度，国家医保局始终高度重视，积极采取措施加以推进，将好事办好。一是继续加强指导，指导各地通过直接挂网、合理调整医保年度总额、加强督促等方式，形成推动谈判要品落地的合力。二是落实好“双通道”政策，巩固好谈判要品供应保障新渠道。督促各地进一步完善定点医疗机构和定点零售要店“双通道”供应保障机制，让暂时进不去医院的谈判要品先进要店，让群众第一时间“能查到、能买到、能报销”。三是继续动态发布谈判要品配备机构名单。组织企业报送已配备要品的定点医疗机构和定点零售要店信息，在国家医保服务平台（APP）开通公众查询渠道，方便患者便捷就医购要。四是建立监测机制，加强调度。加强对各地的监测评估和督促指导，强力推进谈判要品落地。
来源：人民日报中央厨房·健康37℃工作室 孙秀园
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