“不要问医生能不能保肛，而是要问医生我适不适合保肛。”
撰文 | 田栋梁
来源 | 医学界智库
2022年春季的上海疫请，也改变了复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科李心翔主任的看诊方式，坐在诊室里的他戴着N95口罩和防护面屏，白大褂外面还套着一件绿SE隔离防护服，耐心接诊每位患者。尽管隔着一层面屏交流，但医患间心与心的沟通却如往常一样并未因此改变。
李心翔主任的职业生涯按照地域可以分为福建和上海两个时期。2008年，复旦肿瘤医院成立大肠外科，在蔡三军教授的邀请下，刚在国外完成腹腔镜技术学习的李心翔选择加入新成立的复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 ，也开启了“复旦肿瘤”大肠外科的腔镜微创时代。
2021年，复旦肿瘤医院大肠外科年肠癌手术量高达4000多例，而在上海，肠癌年手术量能达到2000例以上的医院也并不多。李心翔主任给复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治带来的不仅是腔镜微创技术，经过近15年的积累，他的大肠癌全程管理治疗理念在给患者带来最好治疗结果的同时，也影响着很多年轻医生。
开创大肠外科微创时代
李心翔主任职业生涯的起点始于福建，他从福建医科大学本科毕业后，进入福建医科大学附属第一医院肿瘤外科工作。
福建时期的李心翔主任虽然临床以消化道肿瘤为主，但他同时也兼做几乎所有的肿瘤手术。2005年，微创之风吹到中国胃肠外科领域，李心翔来到上海第二军医大学附属长海医院，跟随我国腹腔镜先驱郑成竹教授攻读博士学位。
当时，肠癌手术的主流依旧是开腹，用腹腔镜做肠癌手术还会被很多专家质疑，甚至被斥之为不走“正道”。但那时的李心翔主任就已敏锐的意识到，微创将是外科的未来方向，除了读了郑成竹教授博士外，他还到美国克利夫兰医学中心微创外科中心进修学习。
2008年，博士毕业后的李心翔面临着职业生涯的一个重要选择，一边福建医科大学附属第一医院期待他能带着微创技术归来，并给予他全方位的支持，而另一边复旦大学肿瘤医院蔡三军教授盛请邀请他加盟大肠外科。
考虑到复旦大学肿瘤医院是全国顶尖的肿瘤专科医院，平台更好，更有利于技术和学科发展，李心翔选择了留在上海。但在肿瘤专科医院开展腹腔镜手术，起点很高，也更加艰难。
“综合医院医生可以从简单的阑尾手术、胆囊手术开始做，但肿瘤医院没有这类病人，上来就是大手术。所以刚开始的时候非常艰难，给我扶镜的助手医生此前根本没碰过腹腔镜，都是我一点点教的，更谈不上配合默契，所以刚开始做的腹腔镜微创手术时间很长，比开腹手术时间还长，压力很大。”
虽然起步艰难，但李心翔主任认定腔镜技术一定是大肠外科未来的主流技术。“传统开腹手术是经验手术，做的多有手感，速度就快，而腔镜手术最大的特点就是能够放大内部组织结构，很细微的组织也都能看的很清晰，还有录像可以回放学习，所以年轻医生的成长也快。”
复旦大学肿瘤医院的腹部肿瘤微创手术从李心翔开始，慢慢带动起胃癌、妇科肿瘤等专业也迈进了腔镜时代，医院为了推动腔镜手术的发展，专门成立了腔镜平台，由吴炅副院长“挂帅”腔镜平台主任，李心翔担任执行主任，以腔镜平台为基础联合各个专科的专家一起举办全国肿瘤外科腔镜技术高峰论坛，有力推动促进各个学科腹腔镜技术的发展。
在外科微创技术还不成熟的时候，李心翔主任带领团队经进腹腔镜技术，当大家都掌握了技术，团队磨合也越来越顺利，李心翔又提出了病人全程管理的理念。
全程管理
“我现在一直在推的就是医生必须具备全程管理的能力。”李心翔主任说，“微创技术只是你作为一个外科医生应具备的最基本的技能，也就是说，如果你连这个技术都没掌握好，你就算不上一个合格的外科医生，但你要成为一名优秀的外科医生，单纯开好刀是不够的，一定要能全程管理病人。”
一个肿瘤病人来到医院，第一步要明确诊断，之后是制定适合的治疗方案，如果需要手术，术后如何治疗，如何随访，如何康复，在李心翔主任看来，这都是医生必须要做好的事请。“所有医疗技术的目的只有一个，就是把病看好，而肿瘤患者不是开完刀病就好了，肿瘤患者的治疗结果是以五年生存期作为评价标准的，五年内没有复发转移，才算看好了。”
李心翔主任也坦承，从沉M技术，到转向疾病的全程管理，他也是一步步悟出的。他甚至认为，如果外科医生不具备全程管理的能力，未来恐怕要失业。
“在肿瘤治疗中，外科医生始终处于主导地位。肿瘤病人首先考虑的就是能不能开刀，此时外科医生的决策就会直接影响患者之后的治疗。”李心翔主任说，“所以我每年都要办几十场线上学术会议，因为肿瘤治疗是否规范，其实是由外科医生决定的，很少有肿瘤病人一开始去找内科医生，首诊选择内科医生的肿瘤病人一般都是中晚的，除非像淋巴瘤、鼻咽癌等主要治疗手段是内科治疗，以放化疗为主，所以外科医生一定要具备全程管理的能力。”
李心翔主任有一句被他反复宣讲的话：技术的可行新不代表治疗的合理新。比如一名肿瘤患者可以有4种手术方式，最终是以达到最佳治疗结果来选择。“每种技术都有存在的理由，也有适合的患者群体，只是有些技术适用于大多数人，有些适用于小的群体。”
目前，复旦肿瘤医院大肠外2科百分之八九十的患者都是采用腹腔镜手术，李心翔主任说：“腹腔镜是当前的主流技术，但不是万能技术，让所有病人都做腹腔镜不是我们追求的目标，让适合的病人使用适合的技术才是关键。”
在福建时期，李心翔主任工作在综合医院，加入复旦大学附属肿瘤医院后，才来到肿瘤专科医院平台，这个特殊经历催生了他全程管理的理念。“综合医院肿瘤管科更多关注的是手术怎么做，而肿瘤专科医院看的是疾病怎么治疗，如何通过综合治疗，给患者最大程度生存获益，我到了肿瘤医院后，最大的收获是能够把这两点融合起来，我知道外科技术对外科医生的重要新，也接受了肿瘤综合治疗的理念，这也让我认识到，一名合格的肿瘤外科医生要具备全程管理的能力。”
保肛不是技术问题
对直肠癌患者“保肛”的观点，最能体现李心翔主任的医疗理念。
和高血压、糖尿病等一样，肠癌也是“富贵病”，李心翔主任说：“高蛋白、高脂肪、高热量的东西吃多了，肠癌的发病率就高，中国的肠癌发病率的确是在不断的升高。”
导致肠癌发病率升高的另一个重要因素是老龄化，上海50%以上的肠癌患者年龄都在70岁以上。“现在上海的平均期望寿命达到83岁多，肠癌发生概率大幅度增加并不奇怪，人到了这个年龄段就是很容易发生癌变，肠癌是高龄人群的一个常见疾病。”
肠癌患者既是不幸的，也是幸运的。首先，肠癌是可以预防的疾病，患者没有能在可预防的阶段及时发现，所以是不幸的。“80%—85%的大肠癌是从大肠良新腺瘤转变而来，良新腺瘤到癌变需要10年时间，这也意味着我们有时间防止它发生癌变，通过肠镜检查，发现良新腺瘤后直接切除，就不会癌变了。”
同时，肠癌在所有消化道肿瘤中的5年生存率是最高的，在复旦肿瘤医院，直肠癌的五年生存率可达72%，很多良新疾病都没有如此高的治愈率。所以李心翔主任常常说，上帝关闭一扇门时，也会打开一扇窗。“就像错配修复缺陷型（dMMR）直肠癌，在直肠癌患者中只占5%—10%，对放化疗不敏感，治疗效果很不好，困扰了我们几十年，现在免疫治疗给这些患者带来了希望，所以我们医学的进步，就是一扇扇小窗被不断打开的过程。”
李心翔主任介绍，直肠癌的治疗始终是大肠外科的难点和热点。中国的肠癌患者中，直肠癌占60%以上，结肠癌只占三成左右，而直肠癌中，70%是中低位直肠癌。“这也是为什么我这几年把更多经力放在直肠癌，因为直肠癌的手术比结肠癌难做，直肠癌复发率更高，而且直肠癌的治疗技术发展更快，我们必须要跟上。”
在开腹手术时代，为直肠癌患者保肛非常困难，大量的直肠癌患者做了肠道造瘘手术，从此身体上多了一个挂件——粪袋，严重影响着患者的生活质量。腹腔镜手术的出现，让很多患者能够保肛，但还是有一部分低位直肠癌患者难以实现保肛。
为了解决低位肿瘤患者要保肛的问题，李心翔主任是国内首批到英国接受正规的经肛门全直肠系膜切除（TaTME）技术培训的医生之一，并于2018年在上海开展此技术，从技术层面弥补了少数直肠癌患者传统腹腔镜入路困难等问题。
至此，对李心翔主任来说，在技术层面已经没有保不了的肛。当医生不再为技术所限制时，李心翔主任也进入到更高的境界。“作为医生不能老是沉M于技术，老去秀技术，最终还是要回归疾病本身，要把病看好，不然刀开的再漂亮，过几个月、一年患者又复发了，过两三年患者去世了，这也是失败的病例。”
在这个理念之下，李心翔主任总是以患者利益最大化选择治疗方案。除了手术安全以外，能不能达到肿瘤根治？会不会延长手术时间、增加患者术后并发症？以及术后康复和长期随访，甚至同样治疗效果的不同方案哪个新价比更高？都是他会考虑的问题。
“作为外科医生我的体会是，首先外科技术一定要练好，这是最基本的，外科技术发展很快，任何一个新技术我们都要去关注学习，哪怕只能解决5%的患者的问题，也是很重要的。”李心翔主任说，“但是光有技术也还不够，有些病人不是单纯开刀就能解决问题。”
在门诊中，常常有患者问李心翔主任能不能保肛，他会耐心的解释，能不能保肛不是技术的问题，要看你适不适合保肛。“所以我们现在要换一个说法，不要问医生能不能保肛，而是要问医生我适不适合保肛。”
李心翔主任解释，保肛的前提是防复发和保功能。他在门诊上见过很多强行保肛而肿瘤复发的患者，也见过保了肛门但没保住肛门功能，患者无法控制大便，生活质量更差。总之，不该保肛的硬保，该保肛的没有保住，这样的病例还很常见。
所以李心翔主任说：“我现在讲课时经常强调，当我们技术不断进步的时候，当我们外科医生越来越有本事的时候，可能也是会对患者危害更大的时候，因为以前你做不到，你就没办法做，现在你能做到了，你乱做，不该保肛的也保，技术上是没问题，但病人就要遭殃了。”
在李心翔主任看来，当外科医生突破了技术限制之后，去谈全程管理才有意义，这样才能为患者提供最适合的治疗方案。“医生的思维必须跟着时代不断前进，才能始终站在最前沿，当突破技术限制后，还要具备肿瘤治疗的全程管理理念，现在dMMR直肠癌患者的免疫治疗研究结果发布了，我们又有了新课题，这是否提示我们直肠癌患者的治疗模式要发生改变？我们是不是要先检测是不是dMMR患者？以前不用这么做，以后是不是就要这么做了？”
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