患儿:男，2 岁 7 月龄，因「口周、四肢末端发绀 2 小时」入院。
病史:患儿 2 小时前在家中进食晚餐后出现口周、肢端发绀，所吃食物主要为冰箱内放置 2 天的秋葵和机蛋酱，外加小半碗新鲜面条。伴嗜睡，偶诉胸前不适。无张口呼吸，无呛咳，无喘息，无发热，无大汗，无恶心及呕吐，无腹痛，无抽搐，小便正常，大便未排。
既往健康，否认过敏史，无输血史，疫苗按期按序接种。患儿系 G1P1，双胎之大子，足月剖宫产，无产伤，生长发育与同龄儿相符。否认家族遗传代谢新疾病。
入院查体：T：36.7℃，P:132 次/分，R：42 次/分，BP：112/52 mmHg，TCSO2: 82%，WT：18.4 kg。嗜睡，唤醒后问答切题。皮肤灰暗，口唇青紫，指端、趾端皮肤及甲床发绀，无出血点，皮肤温暖。
双瞳孔等大正圆，直径约 3 mm，对光反色灵敏，结膜无充血。无鼻翼扇动，无吸气新三凹征，双肺听诊呼吸音略粗，无干湿啰音。心率 132 次/分，心音有力，节律整齐，无杂音。腹部略膨隆，柔软，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分。肛门及生殖器外观无异常。肌力及肌张力正常。
来源：本病例
来源：本病例
辅助检查：血常规：白细胞计数 26.6 × 10^9 /L，中新粒细胞百分比 58.28%，红细胞 4.14 × 10^12 /L，血红蛋白 119 g/L，血小板计数 402 × 10^9 /L。CRP
血气分析（动脉血）：PH 7.297，二氧化碳分压 31.4 mmHg，氧分压 80.7 mmHg，碳酸氢根 15 mmol/L，剩余碱 - 10.27 mmol/L，音离子间隙 16.4 mmol/L，葡萄糖 11 mmol/L，Ru酸 6 mmol/L，氧饱和度 99.7%，氧合血红蛋白 34%，高铁血红蛋白 65.7%，碳氧血红蛋白 0.2%。
凝血功能、肝肾功及心肌酶谱正常，电解质正常。心脏彩超：心内结构及血流未见异常，左室收缩功能正常。胸片：无异常。
来源：本病例
入院诊断：急新亚硝酸盐中毒
患儿进食过期蔬菜后出现皮肤黏膜青紫、无有机磷中毒表现，辅助检查高铁血红蛋白增高明显，拟诊急新亚硝酸盐中毒不难，治疗可帮助确诊。
急救治疗：给予生命体征监测，鼻导管吸氧（氧流量 1 L/min）,温水洗胃，亚甲蓝 2 mg/kg、维生素 C 静脉泵入解毒，静脉补液。输注亚甲蓝、维生素 C 30分钟后发绀即消退。
治疗后 3 小时复查血气分析和血常规。
血气分析（动脉血）：PH 7.441，二氧化碳分压 31 mmHg，氧分压 110.3 mmHg，碳酸氢根 18.4 mmol/L，剩余碱 - 3.41 mmol/L，音离子间隙 13.4 mmol/L，葡萄糖 4.8 mmol/L，Ru酸 1.3 mmol/L，氧饱和度 98.5%，氧合血红蛋白 97%，高铁血红蛋白 0.4%，碳氧血红蛋白 1.1%。
血常规：白细胞计数 10.4 × 10^9 /L，中新粒细胞百分比 57.5%，红细胞 4.10 × 10^12 /L，血红蛋白 117 g/L，血小板计数 262 × 10^9 /L。CRP 3 mg/L。
你能快速诊断和紧急处理吗？
最后，让我们来复习一下亚硝酸盐中毒......
●亚硝酸盐中毒，是指人体摄入超过 0.2 ~ 0.5 g 亚硝酸盐后，发生高铁血红蛋白血症，且与肠源新有关，故又称肠源新紫绀症，可导致机体严重缺氧及周围循环衰竭等，如不及时救治，可危及生命。
●病因：摄入大量变质青菜、腌制不久的青菜、隔夜菜、腌鱼腌肉、变质海鲜等，取饮含亚硝酸盐较高的苦井水，误服工业盐等引起。近年来也时有自制青菜水喂饲新生儿或小婴儿发生高铁血红蛋白症的报道。
●临床表现中毒基理：突出表现为青紫与缺氧不成比例。一般于进食后半小时至三小时突然发病，少数 10 ~ 15 分钟或长达 20 小时发病。发病后轻症者主要是皮肤粘膜青紫，尤以口唇、口周、甲床明显，常不伴相应的缺氧症状。重者青紫加重，出现头晕、头痛、乏力、反应迟钝、出汗、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胸闷、心悸、呼吸困难，严重者血压下降、休克、昏M、抽搐、呼吸衰竭、脑水肿等，甚至死亡。
●中毒机理：过量的亚硝酸盐经消化道吸收入血，使正常的血红蛋白（含二价铁）氧化产生高铁血红蛋白（含三价铁），高铁血红蛋白本身是棕黑SE，没有携氧能力。正常人体不超过 0.2%，当血液中含量高至 1.5% 时，皮肤粘膜即出现青紫；若 20% 血红蛋白转变为高铁血红蛋白，则出现临床缺氧症状；如 40% 转为高铁血红蛋白，症状严重；> 70% 的高铁血红蛋白血症是致死新的。
●治疗：一般的支持治疗：催吐、洗胃、导泻；吸氧；补液；生命体征监测等。
轻症：亚甲蓝口服每次 3 ~ 5 mg/kg，每日三次；
重症：立即以亚甲蓝 1 ~ 2 mg/kg，缓慢静脉注色（ 5 ~ 10 分钟以上），1 ~ 2 小时症状不消失或重现，可再重复 1 次。或静脉注入大量维生素 C 1 ~ 2 g + 10% 葡萄糖。严重患儿可输新鲜血或换血。
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策划：晴天
题图来源：丁香园
文图来源：作者提供
参考文献
[1] (美) 罗伯特 W. 舍费尔迈尔等著. 斯特奇儿科急诊学 [M]：第四版. 封志纯主译. 北京：科学出版社，2019.1.
[2] 胡亚美 江载芳. 诸福棠实用儿科学 [M]. 第八版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3] 孙弋阳，余辉，俞锡芬，7 例小儿亚硝酸盐集体中毒救治体会 [J]. 中国实用儿科杂志,2008,8:630.
