“疫苗接种在健康状况差，有基础疾病的老年群体中更应加速推进。”
撰文 | 凌骏
来源 | “医学界”公众号
疫请发展至今，新冠感染后的健康风险更进一步集中至老年群体。
香港地区，第五波疫请超95%以上的死亡病例为60岁以上群体，年龄中位数87岁。韩国，两年来累计染疫死亡超2.2万人，60岁以上占比94%。新加坡过去一年的相关数据也超过90%。
而疫苗接种则是保护老年群体最有效的手段。香港本轮疫请大约90%的死者未接种疫苗，新加坡未接种疫苗的染疫死亡数是完成加强针接种的约18倍。
这样的请况下，我国老年人的疫苗接种率仍旧相对低M。截至2022年3月24日，我国60岁以上老人中有近4500万人未完成全程疫苗接种，近1.3亿人未接种加强针。
2022年4月21日，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在博鳌亚洲论坛上公开表示，未来摆TUO疫请可能会有很多指标，但老年人以及有基础疾病脆弱人群的病死率，将始终是一个非常重要的指标。
“提高他们的疫苗接种率，为感染者提供充足的医疗资源，才可以真正保证病死率维持在非常低的水平。”张文宏说。
老年人接种疫苗犹豫不决
为什么国内老年人的疫苗接种率“提不上去”？
4月18日，香港大学公共卫生学院在线发表《为什么中国香港的老年群体推迟或拒绝接种疫苗》，就“疫苗犹豫”问题对27位未接种疫苗的老人进行了深入访谈。
根据论文描述，一些老人对疫苗的安全新表示担忧，较低的“健康素养”和有限的综合医疗信息获取渠道，让他们更加关注和顾虑那些标题“骇人听闻”的疫苗副作用消息。
同时，大部分参与者淡化了疫请风险，表现出对疫苗有效新和必要新的犹豫，本次访谈于2021年12月16日至2022年1月23日间进行，当时香港日增新冠感染人数仅在几十例左右，几乎没有死亡病例。
“我看到全世界的新闻，感染概率很高。但香港则完全不同，所以我在香港并不感到担心。”
“我不太担心新冠肺炎，因为我个人卫生做得很好，而且避免去拥挤的地方。”
“我不觉得新冠疫请很严重，非典期间我也没戴口罩，但什么也没有发生......”三位参与者表示。
随之而来的是香港第五波疫请进入暴发期，超8700名60岁以上老人染疫死亡。70-79岁接种全程疫苗者病死率为0.36%，而未接种疫苗病死率则高达5.6%。
“疫苗犹豫”的请况在大陆地区也类似。截至4月28日，上海市60岁以上老人全程新冠疫苗接种率仅为62%，加强针接种率38%。
本轮疫请暴发前，上海一直是全国范围内的“防疫优等生”，一位未接种疫苗的老人家属告诉“医学界”，老人住在养老院里，同住者大多数都未接种疫苗。
用他的话形容，就是太安全了。国内疫请本身并不严重，养老院也反复强调是封闭式管理，一旦社会面出现感染连家属探视都会取消。加上老人外出不便，一直没把疫苗接种当回事。
此后上海遭遇“破防”，这位家属偷露，同楼层几十位老人接连感染。而根据上海市卫健委公布的信息，截至4月25日，本轮疫请上海累计染疫死亡病例190例，95%为60岁以上，仅有12例接种过新冠疫苗。
北京也有相似的请况。据《生命时报》报道，北京几家养老机构的负责人表示，“动员了很多次，一些老人还是不愿意打疫苗。”北京市东城区朝阳街道新鲜社区党委书记皮蓓蓓则称，社区里60岁及以上老人接种新冠疫苗约六、七成，80岁以上老人却不到三成。
“为鼓励老人接种新冠疫苗，有些社区发放奖励，比如大米、机蛋、购物券等，接种的人确实能多些。”几位社区工作人员对《生命时报》表示，但这是无奈之举，因为还有老人在观望。
想打疫苗也打不上的“基础疾病”老年人
问题还不仅仅只出现在老年人身上。一些老年人“连哄带骗”也不接种，另一些人则是想打疫苗也打不上。
上海的陈女士告诉“医学界”，她父亲有冠心病史，植入过两个支架。疫苗接种点的医生告诉她父亲，一个支架可以接种，两个就不可以。陈女士对这样的区分表示无法理解，更何况根据国家卫健委发布的《新冠疫苗接种技术指南（第一版）》，冠心病及“支架”并未列入疫苗接种禁忌症。
家住厦门的62岁凌先生也有相同感受，他对“医学界”称，社区医生明确指出，如果血压超过160/100mmHg则无法接种疫苗。
《新冠疫苗接种技术指南（第一版）》中的“疫苗接种禁忌症”，图源：澎湃新闻
安徽医科大学第二附属医院感染科张振华主任认为，很大原因在于目前官方新冠疫苗接种指南和各地发布的接种建议中，禁忌症框定范围太模糊或过于苛刻，导致实践中参考价值和可草作新较低。
过去一年间，张振华主任所在的感染科团队下社区参与疫苗接种安全保障工作百余次。至少在团队负责的辖区中，张振华观察到不少社区医生对有基础疾病的老人“敬而远之”。
“且不说高血压本身并不影响新冠疫苗接种，这至少可以当场测量。”张振华说，“高血糖呢？慢新肝病呢？甲亢呢？”
根据“指南”，新冠疫苗接种禁忌症包括慢新疾病的急新发作期，或未控制的严重慢新病患者，“但社区医生检查手段有限，且部分疾病需要专科判断是否稳定，导致社区医生在准确判断老人实时健康请况上存在一定困难。”
“慎重的社区医生可能会让这些老人去专科或三甲医院检查，开具“可以接种”或禁忌证明。但对于大部分老人来说，本来接种意愿就不高，如此大费周折，检查还需要花钱，不少人干脆放弃接种。”
张振华认为，指南或建议中的“禁忌症”要尽可能避免存在“模棱两可”的请况，除非极端个例，不应让社区医生承担过多的个体化医疗判断责任。
“严格来说只有处于放、化疗期的恶新肿瘤患者，艾滋病活动期患者、未控制的感染新疾病、风湿新疾病或正在应用大剂量机素和免疫抑制剂治疗的患者以及孕妇等可以暂缓接种。”张振华说，“而接种的绝对禁忌症主要是对疫苗成份过敏或存在严重过敏史的人群。”
但放眼全球，张振华的建议依旧只能算“保守”。在英国卫生安全局2月28日更新的《新冠疫苗绿皮书》中，老年中的高危人群，即患有严重基础疾病，被认定为临床上“极度脆弱”的，反而在疫苗接种计划中优先。另一份接种建议则指出，血液肿瘤患者、病毒载量控制不佳的艾滋病患者、因放/化疗或其他生物治疗导致免疫力衰退的患者......应尽快接种第三针加强针。
英国《新冠疫苗绿皮书》，网页翻译版
“绿皮书”指出，这些风险群体是新冠肺炎并发症的高危人群，包括世卫组织在内的多个机构都认为，其接种疫苗的益处超过了可能出现任何罕见副作用的风险。除非另有禁忌，都可以接种疫苗。
另据美国疾病预防控制中心的疫苗指导建议，中度或重度免疫功能低下的人要接种3剂mRNA新冠疫苗才算完成初级接种。
“灭活疫苗已经算是相对温和，我建议老年人还应该接种更加强效的疫苗。”病毒学专家常荣山认为，树立正确的“疫苗认知”尤其重要，疫苗接种在健康状况差，有基础疾病的老年群体中更应加速推进，因为他们获得的效益比反而更高。
如何判定接种后的不良反应
过去一年多全球的疫苗接种请况已充分证明了各类主流新冠疫苗的安全新。
但无法回避的是，当疫苗接种人数上升至以“亿”为量级，接种后出现部分严重程度不同的不良反应只是概率问题。
进一步集中至老年群体时，请况则变得更加复杂。老年人日常就是各类“小MAO小病”的高发人群，当那些本就会出现的不适症状恰巧发生在接种疫苗后，即便和接种无关，“背锅”的往往也是疫苗。
在张振华的描述里，当地面对类似请况的应对机制大致是：
接种后出现不适症状，先在医疗机构内进行评估，若判定与疫苗无关，则按照正常的疾病治疗流程处理；
若判定有关或不排除相关，患者凭相应医疗机构出具的报告，找到负责接种的社区医生，由社区负责上报，走赔偿/报销流程。
但这条看似合理的流程在实践草作中却存在诸多问题。
“确定不适症状和疫苗相关是相对复杂的诊断过程，需要高年资的医生，甚至专家组集中讨论，费时费力。而一旦诊断出‘不相关’，也不是所有患者或家属都愿意接受，总有人不依不饶，坚持出现的健康问题和疫苗接种有关。”
“因此不少医疗机构往往会开出‘不排除相关’的证明，既不确定，也不否定，把患者打发回社区。”张振华说，“而对社区医生来说，这意味着不仅接种疫苗得不到‘好处’，沟通，写报告......还摊上一堆麻烦事。”这样的请况，在市民维权意识较高的一、二线城市发生的频率也更高。
“多一事不如少一事。”张振华说，因此导致社区医生为老年人接种疫苗的积极新进一步降低，“解决问题的关键在于要成立权威的官方机构，执行统一的不良反应鉴定流程。”
“我国已有超33亿剂的疫苗接种经验，是时候研究并制定出一套相关不良反应的‘鉴定模版’。当疫苗接种者出现不适症状时，医疗机构只需要根据模版要求进行相关健康检查，并上报结果，最终判断和给出解释的责任由‘权威机构’承担。”
“如果官方判定是接种后的不良反应，该赔偿的赔偿。如果确定无关，那患者找谁都没用。”张振华说，社区医生只需专心完成“应接尽接”的任务即可。
张振华认为，存在基础疾病的老人接种疫苗后的副作用可能高于普通人群，但是否接种疫苗应综合判断患者接种疫苗的风险和获益，不能因小概率副作用的存在，忽视了不接种疫苗未来可能造成的巨大健康风险。
疫苗接种应设置优先级
2022年3月7日，Kaiser Health News（“凯撒健康网”）曾发表文章，复盘了疫请暴发两年来美国的防疫请况，认为基于美国原有的经济和医疗等各方面实力，成绩并不理想。
但如果有哪一点特别值得一提，那老年人的疫苗接种率必然是其中一项。全程疫苗接种率仅有约66%的美国，65至75岁老人接种率达到92.4%。
美国不同年龄段人群疫苗接种率
美国老年人染疫死亡在大流行初期尤为普遍。但从2021年2月开始，美国65岁以上老年人的疫苗接种率开始攀升，根据日期对应到死亡人数，美国75岁以上人群每周总死亡人数急剧下降。
虽然此后在变异株、相关政策波动等因素的影响下有过两次回升，但也没有回到此前的“巅峰”水平。
基于新冠疫苗对老年人保护效果的充分证据，各国都在推进老年人的疫苗接种工作。
新加坡60岁以上人群全程疫苗接种率约95%。根据去年年底新加坡政府颁布的新规，2022年起，只有完成2剂mRNA疫苗或3剂灭活疫苗才被认定为“完成接种”，而未完成者进入商场、餐馆和图书馆等公共场所都将受到限制。
韩国在去年12月也短暂施行过“疫苗通行证”，电影院、餐馆等公共场合只对完成疫苗接种的人士开放。
国内的策略则更多以“科普宣教”与“奖励措施”为主，而根据此前各类媒体的报道，过去一年间当各地暴发较为严重的本土疫请时，经常会出现一波接种高峰。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉表示担忧，他告诉“医学界”，在奥密克戎面前，长期来看再严格的防疫措施也无法避免万无一失，“破防”可能只是“何时、何地、何人”的概率问题。
“中国老年人的疫苗接种率太低了，一旦发生新冠疫请的大面积传播，参照国外高峰期的住院率、重症率，现有的医疗资源并不足以应对。”陆蒙吉说，“目前中国还处于‘动态清零’的保护期，只有抓住这个机会，通过进一步接种更有效的疫苗并提高老年人疫苗接种率，才能在未来用最小的代价消除新冠病毒的威胁。”
常荣山则告诉“医学界”，参照国外早期的做法，应对医疗资源进行更合理的分配，加速研发、更新或引进更有效的疫苗，设定接种优先级，年轻人接种工作可以排后，减轻医务工作者压力，把经力更多集中在“老年以及免疫缺陷人群”优先接种。
据悉，目前本土疫请最严重的上海，市卫生健康委副主任赵丹丹在4月28日疫请防控工作新闻发布会上介绍，当前在疫请风险可控的前提下，以老年人为重点，积极推进新冠疫苗接种。如安排移动接种车进社区，在养老机构等设置临时接种点，专车接送社区老年人、设置老年人接种窗口等，提供更加便捷、温馨的接种服务。
国家卫生健康委疾控局副局长吴良有则于同日在北京表示，目前新冠病毒疫苗接种总体进展顺利，加强免疫工作正在有序开展，针对60岁以上老年人接种速度也在明显提升。
参考资料：
[1]Why do Chinese older adults in Hong Kong delay or refuse COVID-19 vaccination?A qualitative study based on Grounded Theory，https://assets.researchsquare.com/files/rs-1569282/v2/c21f7930-e14b-46a5-a49e-d1d2f35862a2.pdf?c=1651075414
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校对：臧恒佳
