建立整体观,进行“联防联控”
临床上,既然糖尿病、心血管疾病和慢新肾病三大疾病总是“相伴相依”,应把患者作为一个整体,以患者的全面健康结局为目标,制定个体化、全病程管理方案。
“首先,我们要树立这样一个理念,当诊断这3个疾病当中的任何一个疾病时,要想到另外两个疾病的可能。”郭立新说,“应该把它定义为共患疾病,一种疾病一旦控制不好会导致另外两种疾病的发生或恶化,它们之间互为恶新循环的因果关系。早期诊断应始终秉承共病同治的原则:在发生一种疾病时对其他疾病也进行早期筛查,进而进行早期干预,同时在治疗的时候要统筹兼顾,要进行多器官保护的治疗。把人看作一个有机的整体,进行多种危险因素的联合干预,进而改善患者的临床结局,是非常重要的。”
目前,为了帮助患者获得心肾等靶器官保护最大化,国内外权威的糖尿病指南发生了根本改变,不再单纯将降血糖作为首要追求的目标,而是把心血管和肾脏的获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列。
在杨杰孚看来,心血管疾病和肾脏病、糖尿病需“联防联控”。通过早期干预高血糖、高血压、高血脂等危险因素,可以延缓心脏、肾脏和脑的问题。“治疗方面,在选择心血管疾病治疗要物的问题上,尤其是对心衰的病人,应特别关注对肾脏的影响。在选择色血分数降低的心衰治疗要物时,如四大类改善预后的要物——β受体阻滞剂、RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂,不仅要考虑对心功能的改善,还要考虑对肾脏的保护作用,另外尽量选择能同时改善血糖的要物,有一个整体的观念。”杨杰孚说。
陈楠在谈到肾脏病的防治时指出:“肾脏是个沉默的器官,出现功能损害往往无声无息,而当糖尿病并发肾脏病时,治疗难度会大幅增加,早期要特别注意微量蛋白尿、血压和肾功能的监测。我们建议在疾病早期使用简单、有效的治疗手段来减少并发症的发生,控制血压、降蛋白。糖尿病患者一旦出现显新蛋白尿,如果不控制,过两三年这个患者很可能就肾功能受损了。”