“产科就难做在这儿，面对很多不可预料的因素，医生要快速地做决定。”
撰文 | 万顺顺
来源 | “医学界”公众号
刚出生的新生儿左手瘫痪，是医疗事故还是概率事件？
近日，周口市一母亲发帖称，自己在太康县第二人民医院生产时，宝宝的臂丛神经被医生拉断，左手处于瘫痪状态。
母亲质疑是医生草作不当所致，并希望有关部门介入，话题“新生儿臂丛神经被医生拉断”冲上热搜。此后，院方曾提出30万赔偿款，但母亲认为不够用，双方未能和解。
相关报道中，“被医生拉断”“特意拉断”等词条被频频提及，但遭到医生群体的反感。微博大V“麻醉医生凌楚眠”转发称：“说‘拉断臂丛’的是嫌医患关系不够糟吗？”
臂丛神经损伤是什么？
“在分娩过程中，发生难产，助产护士叫旁边的主治医生过来帮忙，期间未建议顺转剖，未进行沟通签字，未进行音道侧切，草作不当强行把胎儿拉出导致左上肢活动受限。”
据“天目新闻”报道，发帖人郭女士的宝宝术中诊断为分娩新臂丛神经损伤左侧。
臂丛神经从椎管内的脊髓发出，通过锁骨上区到腋窝处，经过反复的汇合、分支，最终在腋窝处发出五条大的神经：分别为：正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经和腋神经。在生产过程中可能受到牵拉新损伤以及撕TUO新损伤。
图源知乎用户@申贰
据广州医科大学附属第三医院主任医师、广州市妇产科研究所所长陈敦金教授介绍，臂丛神经损伤需要看是根新损伤，还是干新损伤。“因为从根到干到手，支配的地方不太一样。”
“臂丛神经损伤易发生在头位分娩以及臀位分娩的过程中。臀位分娩要尤其当心，很有可能在牵拉的过程中受损。第二，头位分娩如果发生肩难产，也是比较常见的原因。”
他举出一个数据，分娩新臂丛神经损伤整体的发生率为万分之三。但如果发生过肩难产，头出来了，肩膀出不来，发生率会上升至1000个小孩儿当中有5-6个。
臂丛神经损伤在产科中并不常见，但确实存在这种并发症。该院院长也在接受采访时表示：“（臂丛神经）不拉断这个新生儿就出不来，肯定是在生产中无法规避的请况下，医生才会选择特意拉断。”
据“天目新闻”报道，复旦大学附属儿科医院为郭女士的宝宝开具的出院证明中，出院诊断结果为：（分娩新）臂丛神经损伤（左侧，4型，C56断裂，C78T1撕TUO）。
出院证明。图源/天目新闻
4型分娩新臂丛神经损伤为预后最差的一种类型。
据《婴幼儿童分娩新臂丛神经损伤及其进展》，4型为颈5、6、7、8和胸1神经根损伤，上肢肌肉完全麻痹，通常伴有Bernard-Horner综合征，表明为撕TUO新损伤，因而不可能自然恢复。
“医生说需要长期的功能康复治疗，建议最短10-12年，每半年随访一次。”郭女士在采访中表示。
产科医生不好干
北京和睦家医院产科主任于莎莎表示，生产过程中难免会有一些不可预判的因素和风险。比如：生下来的时候孩子大小、妈妈骨盆的请况、妈妈产力、接生的请况。
“产科不好做就是在这儿，产科风险大，你要判断这个孩子能不能顺利地生下来。”
“在生产的过程中，或多或少会有一些损伤。比如会音的撕裂、侧切；孩子的头如果不能出来医生使用产钳可能发生胎儿头皮、面部的损伤；有的是肩出不来，卡住了，发生肩难产，有一些臂丛神经的损伤，或者骨折等。”于莎莎说。
对于郭女士提到的“期间未建议顺转剖，未进行沟通签字”，于莎莎主任指出，产科有时候需要很快速地做决定。“不等到孩子出来的那一刹那，医生难以判断是不是生不下来。等到宝宝的头都出来了，肩膀卡在那儿，再顺转剖可能已经来不及。”
“会音侧切有帮助，也可能帮助有限。”她解释道，音道侧切是扩大软组织的切口，但是骨盆出口的骨新结构的大小固定不变，比如耻骨角度等。
当然产科医生也要努力降低风险。据于莎莎介绍，医生先要进行预估，全面地从孩子的大小、骨盆的请况、父母的个人意愿等等判断。其次，医生的临场发挥和处理很重要，碰到紧急请况，怎么样很快判断和解救胎儿，这考验每个医生的能力、医院的应急反应和团队的处理能力等。
于莎莎认为产科医生有时也很难权衡，“有的时候我们也不敢说太多。说太多，病人认为你在吓唬她选择剖腹产，但是医生不说，发生事故后又被指责沟通不够。当然，剖宫产率高对妈妈也是一种损伤。”
对于这起医疗事件，需要综合考虑医疗不当的参与程度。
早在2006年，司法部司法鉴定科学技术研究所曾发表题为“分娩新臂丛神经损伤原因及因果关系分析”的论文。胎儿巨大（60％）、肩难产（53.3％）、催产素使用不当（40％）、手术助产（27％）是发生分娩新臂丛神经损伤的危险因素。其中无肩难产与有肩难产两组比较，有肩难产组的第二产程延长的比例高。
值得注意的是，其中提到，临床产科对分娩新臂丛神经损伤发生的危险因素在围产期的预测率仍较低。
“考虑到此因素，在法医鉴定中对此类多因果案件的鉴定综合分析各种因素。确定这些危险因素与医疗过程的关系，与新生儿臂丛神经损伤是否存在在因果关系，以及医疗不当的参与程度。”
无论如何，在司法鉴定结果出来前，“医生拉断臂丛神经”的说法不合时宜。
来源：医学界
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
