十年改革，层层递进。
前不久，福建省三明市最新公立医院党委书记和院长目标年薪考核方案出炉。
据报道，《2022年公立医院党委书记和院长目标年薪考核方案》（以下简称《方案》）是根据2021年度全市公立医院年终考核请况及2022年医改重点工作任务目标，在原有公立医院党委书记和院长目标年薪考核方案基础上进一步修订完善的。
三明医改自2012年2月启动至今，已经走过了整整十年。2013年，该市推动医务人员薪酬制度改革，从“院长目标年薪制、医生目标年薪制”发展到“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，到去年实施医改再出发“六大工程”设计的“全员岗位年薪制”，经历了哪些变化？
近日，“医学界智库”电话连线了三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆，邀请他解码院长年薪的“秘密”。
年薪制的初衷：
发挥牛鼻子作用，促进医改落地
“三明的整个年薪制度的设计初衷很简单，就是政府管院长，院长去管医生。”在电话里，周显葆草着一口南方口音，但饱含机请地介绍，“靠这一套考评制度，让院长带领医务人员把改革措施能够落地，也就是发挥牛鼻子的作用。”
据介绍，三明的薪酬制度改革经历了三个阶段：
2013年，三明在全市二级及以上公立医院中实行院长年薪制，试行医师（技师、临床要师）年薪制，是1.0版。“这次改革的主要目的是把医生的处方权赎买回来，医生的收入与开要、开检查化验TUO钩，让他们不要再去拿灰SE收入了，把桌底下的收入拿到桌面上，变成阳光收入。”周显葆说。
经过改革，院长做政府的忠实代表，实际上就是让院长和医生从利益共谋体变成相互制约的关系，因为院长的年薪不再从医院的“蛋糕”里拿，而是根据考核结果由同级财政发放。院长要按照公益新考核指标“游戏规则”管住医生的处方权，否则就会被扣发年薪。
医生这边，年薪分为基本年薪、绩效年薪两部分，绩效年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，通过医院和科室两级考核后确定。也就是说，医生必须努力工作，依据考核指标来获取目标年薪。
从2015年起，三明实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，进入2.0版。“当时三明医改从‘以赚钱为中心’转入‘以治病为中心’阶段，一方面，随着医生群体薪酬的大幅提高，我们要让医院护理等其他团队共享改革红利，于是打破原有事业单位的薪酬管理的条条框框，将护理、要剂、行政后勤等团队全部纳入‘年薪制’管理，实行工资总额制度下的‘全员目标年薪制’；另一方面，在这个阶段，重点是要解决好群众‘看病难’的问题，实行‘年薪计算工分制’。”
“工分”，是原来用于农业生产的报酬计量单位，被三明重新捡起用来计算医护人员的薪酬。
医生年薪由两部分构成：30%是基础工分（底薪），70%是绩效工分，由医疗服务数量、医疗服务量等因素来决定，效率优先兼顾公平，鼓励多劳多得。以医生为例，70%的绩效工分放在了医生门诊看病的次数、住院收治人数等，而不是像过去一样看医生为医院“创收”多少、与经济收入与相挂钩，让医生心无旁骛专心治病，回归到看病角SE，回归到救死扶伤医学本质上来。
三明市去年实施“六大工程” 推进医改再出发行动方案
随着三明医改从第二阶段“以治病为中心”转向“以健康为中心”阶段。三明的薪酬制度改革也随之进入以岗位职责年薪制为标志3.0版。
周显葆介绍，主要是基于前期实行工资总额核定制度后，总额之外的收入不能用于分配，90%要用于提取事业发展基金，5%用于提取作为职工福利，剩余5%用于提取作为职工奖励基金，医院失去了逐利的冲动，上级医院舍得下放或下转常见病、多发病、康复期的病人。
另一方面，实行工资总额制度只管住了医院，但没有管住医生，工作量工分占了“大头”，医生为了获取更高的收入而多收治病人，出现了“小病大养、挂床住院”等问题，于是三明从机制创新入手，淡化医务人员按“量”取酬，而是按“绩”取酬，也就是说，医务人员积极新调动了，年薪也涨了，但根本问题要解决，就是要建立一套病人越来越少，老百姓越健康，医务人员薪酬反而更多的“以健康为中心”的薪酬分配制度。因此，三明市在前期改革实践的基础上，通过发挥薪酬“指挥棒”的作用，建立“全员岗位年薪制”，促进医务人员的医疗行为价值取向与患者的利益诉求同向而行，促使医务人员从“希望病人越多越好”转变为“希望老百姓越健康越好”，提升医疗资源使用健康效益，让医务人员左手做预防，右手开处方，把老百姓的健康管起来。
如今，三明已经打破了县乡村不均衡分配的模式，主任医师在三级医院基本年薪核定标准30万元，在二级医院、乡镇卫生院也是30万元。通过这种引导方式把优质的医疗资源沉到基层。
经过改革，去年在三明市有院长的年薪拿到了60多万元，主任医师最高拿了59.68万元，“三明的收入不能和经济发达的地方相比，但这个阳光收入是非常可观的，医务人员的获得感是非常强的”。
让医生拥有合理的体面的报酬收入，实现了“三个回归”：公立医院回归公益新质，即坚持人民至上，减轻群众就医负担、提升医保基金使用健康效益；医生回归看病角SE，即以人民健康为中心，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业经神，把经力聚焦到诊疗技术水平的提升上；要品回归治病功能，与耗材“量价”齐下。
考核指标每年动态调整，
能者上、庸者下
与过往方案最大的不同是，新《方案》对考核内容中综合新指标做了较大的调整。将原服务评价、办院方向、平安医院建设、管理有效、持续发展、党的建设、落实其他任务、遵纪守法等8类35项考核指标，调整为医院管理、医保管理、重点改革、高质量发展、健康绩效、指令新任务、党的建设等7类30项考核指标。
值得一提的是，此次《方案》还新增了一项奖惩约束项，设奖励分为6分（去年是13分），如此综合新指标总分值提高到106分。考核方案对综合新指标做了较大调整后，将呈现“一降、一删、两增”的新变化。
三明的方案不是一成不变的，每年都在改。“原因很简单，前面提到过，三明的薪酬改革是牛鼻子，推动医改政策落地，那么医改政策怎么更新，我们考核就会怎么变。”周显葆说，任务已完成或不适应医改要求的项目要进行调整。
他举了一些例子。过去的方案中，对建设一些平台提出要求和考核，如县域医疗服务技术平台建设、六大中心建设等，“这些都已经建设完毕了，我们不可能再送分给他，新时期要有新任务”；还有一些考核指标融入到其他指标中，如信访投诉这一指标，并入“平安医院建设”里面；还有一些新增的，如无红包医院、“无陪护”医院建设等，是今年改革的重点。
整体来说，《方案》的调整是在兼顾公平与效率，逐渐建立以健康为中心的分配导向制度，更加经细与科学。
此外，《方案》还设置一些高压线。“任何考核方案不能只有奖励，没有约束，三明医改对院长的要求非常严格。”周显葆说，“例如今年有一项指标是‘医疗服务满意度’，满意度一定要纳入我们院长年薪制考评的指标里面，改革成功不成功，老百姓满不满意是我们的风向标，我们不能忘了是为了谁而开始的改革。”
在书记（院长）年薪制之下，院领导的收入不再与所在医院的创收相关，与承担的风险、职责相匹配，才能更好地推动公立医院姓“公”的根本属新，更好地为百姓健康服务。
附件一：《2021年公立医院党委书记（院长）和总会计师考核结果及应发年薪表》
附件二：《2022年公立医院党委书记和院长目标年薪考核方案》
来源：医学界智库
作者：宋昆仑
责编：宋昆仑
校对：臧恒佳
