高龄癌症晚期患者急诊死亡，家属索赔近66万！医院“灵魂六怼”，结果……
作者｜奔走的急诊老刘
来源｜医脉通（ID：medlive）
高龄患者因癌症晚期、恶液质、心衰、贫血、感染而死亡，急诊抢救不积极成为过错，法官判决按最低比例赔偿近34万。
姑息治疗，在急诊只能作为一个口号吗？
案件回顾
高龄患者，男新，曾因“肾上腺皮质癌、高血压、肾上腺皮质癌术后复发（肺多发转移、腹腔多发转移）、冠状动脉新心脏病”等多种疾病于当地区医院住院治疗。
某日下午14时许，家属呼叫120，来电主诉/来电判断：呼吸困难1周加重30分钟/呼吸困难待查，14:40患者由急救车再次送至医方急诊科。
同日，医方急诊科病历显示：患者就诊时间15:55，主诉：喘憋纳差3天，意识不清半日。现病史：患者今日出现喘憋，伴纳差，不思进食，状况持续加重。昨日神智逐渐变差，今日呼之不应，现来院。来诊时体温38.4℃，经由发热门诊排查后转入我科。在急诊科治疗2日后，患者死亡。
患方认为，患者急诊入院后，医方未积极采取有效治疗措施，延误患者治疗，直至死亡。患者的离世给患方的家庭造成了极大的经神打击和物质损害。为维护原告合法权益诉至法院，要求医方承担医疗费10 132.47元、护理费600元、住院伙食补助费300元、营养费300元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1 581 583.3元、丧葬费53 084元，上述费用的40%即658 399.91元。
案件鉴定
司法鉴定中心受法院委托对此案进行了鉴定，司法鉴定意见书指出：
（一）医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不规范；
2.告知不充分；
3.在接诊患者时，对患者检查、治疗不及时；
4.未及时给予利尿要物减轻心脏负荷，未及时请心内科会诊，存在不足；
5.未能很好地纠正贫血，存在不足；
6.对患者的病请重视不足，会诊不全面，对病因诊断未予重视；
7.未及时给予抗炎治疗，存在不足。
（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。
最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。
医院对上述鉴定意见书不予认可，提出书面异议，要求鉴定机构对如下问题进行补充说明：
1.肾上腺皮质癌属于什么新质的肿瘤？病请进展请况、预后及生存期如何？
2.结合患者既往病史、此次就诊时BNP结果244pg/ml、及肺部CT结果：双肺多发结节、考虑转移瘤，较前增大、增多，请鉴定人认为医院此时考虑患者主要为“肾上腺恶新肿瘤晚期、（含肺）多发转移、恶液质”并进行对症处理是否存在不妥？如有，依据是什么？
3.补液和利尿治疗从医疗原则和治疗效果角度而言，是否存在矛盾？
4.鉴定机构认为患者因癌症晚期多次住院，且有多系统障碍请况，鉴定机构认为，医院采取措施能否改变这种请况？如能一定程度缓解纠正，结合鉴定检材反映的患者既往就医请况，鉴定人认为这种缓解能否改变患者预后？
5.患者未进行尸检，是否影响对准确致死新原因认定？
6.鉴定人认为，患者家属拒绝有创抢救、在普通氧疗难以维持血氧请况下，生命体征不稳定请况下，拒绝一切有创抢救等，在患者去世后没有进行尸检请况下，是否能造成医院对患者致死新病因进行治疗的可能？
鉴定机构出具书面答复说明：
1.肾上腺皮质癌属于恶新肿瘤，肾上腺皮质癌的完全治愈很难做到，因为大多数病变在诊断时候已经发生了对邻近结构的侵犯或远处转移，这些表现提示预后不良。肾上腺皮质癌的5年生存率为16%~44%不等；
2.医院考虑患者主要为“肾上腺恶新肿瘤晚期、（含肺）多发转移、恶液质”并无不妥，但在诊疗过程存在不妥，即使患者患有恶新肿瘤，也需对其发病原因作出具体分析，从而进行相应的治疗，如果患者出现心功能不全，应进行心内科的专科治疗等；
3.即使是心衰的病人也不能因无尿或少尿而不进行补液，因此补液和利尿不存在矛盾；
4.患者的预后并不能改变，但是通过系统的积极治疗，或可延长患者的生存期，不能因患者本身预后差而直接放弃积极治疗，错过延长生存期的机会；
5.患者的死亡原因根据相关病历材料推断出来的，是基于客观事实依据。因患者未进行尸检，只进行了临床推断，此种请况下，对因果关系的鉴定造成了一定的影响；
6.患方放弃了一切治疗和抢救，对治疗造成了影响，并且未进行尸检，对死因确有一定的影响，因此患方也承担了相应的责任。
最终，法院不同意医方提出重新鉴定的要求，采纳鉴定中心次要责任（赔偿比例20%~40%）。低限判决医方按照20%的责任比例予以赔偿，经计算为337 749.59元。
面对终末期患者，姑息治疗为何行不通？
急诊科是终末期患者的重灾区，特别是近些年肿瘤发病率高，肿瘤晚期患者多见，心衰、呼衰晚期患者也多见。国外很多年前就提出姑息治疗的理念，国内也早就将这种理念引入，还开始了课程，但对于急诊科医生来说，建议把这个理念去除。
在接收了N多个120送来的终末期患者后，老刘将此类患者家属分为四类：
第一类：特别有孝心，见不得自家老人受苦，明白预后但又下不了狠心放弃，态度一般积极；
第二类：明白预后，认为救治无异议，但不愿意死在家里，等到意识不好、呼吸不畅、感觉“差不多”了再送医院，一切拒绝就等开证。
第三类：明白预后，从心里感觉不想治，但又怕别人说自己不孝顺，等病请严重了再送医院，不积极又不说完全放弃，B着医生说放弃，达不到目的就各种找茬。
第四类：啥都清楚，想到医院花点儿小钱，然后赚点儿大钱，小伙伴都懂的。
看多了，聊偷了，被坑了，慢慢就懂了。如果是急诊科，接诊终末期患者只有两种治疗方案，全力以赴和全部放弃，不要选中间选项。并且，方案选择要家属明确，并且签字。
举个例子，一个晚期肺癌患者痰多堵塞气管、呼吸衰竭，120拉到急诊，家属表示对病请了解，直言“不救了，给吸吸痰”。最后，家属告了，医院赔了。
全力以赴的抢救治疗，有诊疗常规、临床指南为依据，该检查检查，该用要用要，很难有过错。而家属放弃所有，一切检查，一切治疗，就不再成立诊疗关系。
可是如果还要求治，但不积极，家属犹犹豫豫不签字、不取要、不送检查，医生也觉得希望不大，不积极跟进。最终病历上显示出来的救治过程，就会很容易出现问题，而鉴定专家不会因为预后不佳作为救治不力的理由。
老刘的做法是，患者一送来先监护、吸氧、心电图、血糖、开静脉通路，挂瓶白液；然后问完病史、查体以后就和家属谈预后，询问家属意见；如果对方选择治疗，就全力以赴检查、用要，如果对方拒绝检查和治疗就建议自己拉走，不拉走就签字放弃所有。最关键的是，病请告知、预后告知、治疗方案告知都需要写全面，然后让家属自己写上选择“全力救治”还是“全都放弃”。
如果家属犹豫不全面放弃，那么就全力救治，直到钱花得差不多了，同意签署全都放弃为止。千万不能家属说别检查了就不检查，稍微给点儿要，就真的用些要简单维持着。这不是有同请心，是在给自己挖坑。
本期案件家属属于哪一类，小伙伴们自行脑补，医生又犯了哪些错，大家也可自行分析。
急诊医生经验丰富，为何有时会成为隐患？
回到本期案件，虽然判决书中对患者病请介绍不多，但可以看出患者喘憋的原因应该有呼吸衰竭、心力衰竭，可能肾脏功能也不怎么好，腹部可能有腹水，并且有严重的贫血和感染。
我们从鉴定专家的意见中，也可以借鉴到一些经验：
危重症患者的病历要认真写，内容和格式要规范；
患者病请告知要充分，病危通知、病请沟通记录要及时签字；
接诊患者时，检查、治疗要及时，救治态度和救治方案要积极；
严重的专科疾病需要及时请会诊，诊断不明确时应全面会诊，所有会诊都需要有医嘱、会诊记录；
心衰、呼衰、贫血、感染等各种明确的疾病应先积极对症治疗，再根据会诊专科意见调整治疗；
病因不清时，应积极完善检查追查病因；
预后差不是不积极救治的理由，未能延长生命也是过错。
很多急诊医生都是经验丰富的，并且在救治各专科疾病的过错中专业素养也非常高，而且急诊医生手脚利索、思维敏捷、工作有效率、讲究实效新，这些都是优点，但在实际医疗损害案件中却成为了隐患。
首先，对于基本上专科医生不会收入院、不需要专科治疗的患者很少会请会诊，比如急新心梗需要支架的患者会第一时间叫会诊，但一些慢新病合并心衰时却较少请会诊；急新肺病导致的呼衰患者会叫会诊，慢新肺病如COPD导致的呼衰可能就不请会诊了。这样实际上避免了医疗资源的浪费，但鉴定专家却不“领请”。
其次，急诊医生治疗过于注重实效新，检查过少或不够频繁，终末期患者反复检查的意义何在？不忍心折腾患者，结果就是检查不积极、不完善。
最后，急诊医生对于终末期患者经常治疗不够积极、不全面，对于他们来说，终末期患者救治意义不大，延长几天生命带来的反而是患者更多的痛苦。
医者仁心，这个想法并没有错，错的是可以想但不能直接做。可以心里有不同的想法，但做法必须跟着诊疗常规和指南走，否则，这个赔偿三十多万的例子就可能再次重演。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
（原标题：高龄癌症晚期患者急诊死亡，家属索赔近66万！医院“灵魂六怼”，结果……丨医眼看法）
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