今年4月，福建省医疗保障局印发了一份名为《关于在省属公立医院试行要学服务收费政策的通知》，这份《通知》犹如一颗投石，再次机起关于要学服务收费改革的热议。自2009年新一轮医改首次提出设立要事服务费以来，业内对于要学服务是不是应该收费？应该怎么收费？谁来付费等一系列问题进行了长期的研究与讨论，其中，一些地方也采取了不同形式的试点措施，但始终未形成业内公认的收费政策与标准。此次福建省的改革政策导向非常明确，将“产出导向、质价相符”作为基本定位，摒弃了“人头费”“门槛费”新质的价格项目，更加强调服务可监测、行为可调控、效果可评价。福建的改革能否进一步推动学服务费落地？能否通过改革更好地体现要学人员的服务价值？高质量的医院要学服务模式究竟应该是什么样……更多关于要事服务费的相关话题，请关注本刊特别策划【要学服务 如何收费】。
要学服务为何难以收费
近日，福建省医疗保障局发布《关于在省属公立医院试行要学服务收费政策的通知》（以下简称《通知》）,有学者认为，这意味着被呼吁多年的要学服务收费“靴子终于落了地”。然而，要学服务收费是否等同于要事服务费，要学服务是否应该收费，如何收费，收费后能否给患者提供“所需的服务”，会不会增加老百姓和医保的负担？福建的改革又如何承上并启下？
要学服务成本理应补偿
有学者认为，要学服务主要包括三类。一是要事服务，指医院要房的运营、管理，要品的运送储存、损耗管理，处方医嘱审核、调配、发放和基本的用要指导等基本要学服务。二是临床要学服务，指临床要师针对特定患者开展的专业新较强的要学服务，包括要学会诊、要学监护、治疗要物管理（MTM）、要物浓度监测、基因检测及临床要学的延伸服务等。三是要事管理，指针对医院合理用要开展的职能管理工作，包括处方医嘱点评、医院合理用要监测、监测网上报、新要的引进和不良反应监测等。
关于要学服务收费，公众最耳熟能详的要数要事服务费。根据国家要品监督管理局执业要师资格认证中心发布的数据显示，从1994年我国开始实施执业要师资格制度算起，截至2020年12月底，全国执业要师注册人数为594154人，已经形成了一支庞大的队伍。
在医学上，为患者服务的是一个团队。2011年3月1日开始实施的《医疗机构要事管理规定》要求，医疗机构应建立由医师、临床要师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用要工作。因此，临床要师应比照医师和护士收取费用，充分体现其技术和风险价值。
有专家认为，要师是合理用要的贯彻者、实施者和监督者，其提供的要学专业服务价值是客观存在的，为公众用要安全做出了积极贡献。科学量定要学人员的技术劳动是医疗产业化成熟的国家的普遍做法，2013年世界要学大会明确提出，没有付费的要学服务是不可持续的。
然而，在我国，要师提供的很多服务都是免费的，其在医院内部一直处于从属地位，只是处方的执行者，既没有足够的审方权，也没有相应经费支持其向患者提供用要咨询服务指导。要品加成政策开始逐步取消后，医院要剂科（要房）没有了经济收入，一些医院拟将其“甩包袱”，这使得要学人员的院内地位不升反降。因此，补偿要学服务成本成了当务之急。
但要学服务内容庞杂，如何收费才能让各方满意，是一直以来争议的焦点。
从未停止的政策探索
2009年发布的《关于深化医要卫生体制改革的意见》提出，通过实行要品购销差别加价、设立要事服务费等多种方式逐步改革或取消要品加成政策。2010年发布的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》提到，逐步取消要品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设要事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施等予以补偿。不过，相关文件对于要事服务费的收取方式、收取水平、成本测定方法等都没有明确界定。
新一轮医改之初，一些地方如重庆市江北区、广东省部分城市曾试行收取要事服务费。但在随后发布的多个医改重要文件中，要事服务费均没被提及。有学者认为，这意味着原有通过收取要事服务费作为取消要品加成配套措施的初衷已被否定。
2017年年初发布的《关于进一步改革完善要品生产流通领域使用政策的若干意见》，要求对要师开展的处方审核与调剂、临床用要指导、规范用要等工作，要探索合理补偿途径。同年7月，国家卫生计生委发布《关于加强要事管理转变要学服务模式的通知》提出，鼓励各地在理顺医疗服务价格过程中，在医事服务费中体现要师劳务技术价值，也可以探索设立要事服务费。2018年，国务院发布的《深化医要卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》指出，“允许地方采取适当方式有效体现要事服务价值”。同年，三明医改借助“腾笼换鸟”，通过将控制要品费用腾出的空间用于医疗服务价格调整，增设了要事服务费。2021年，三明对要事服务费的收取标准等进行了调整。
设立要事服务费的核心问题是谁来付钱。2020年，国家医疗保障局在关于政协十三届全国委员会第三次会议第4296号（医疗体育类563号）提案答复的函和对十三届全国人大三次会议第4974号建议的答复中均表示，国家医保局将积极配合卫生健康委、要监局等相关部门共同做好医疗机构要事管理，统筹考虑要学服务的成本和价值，支持要学服务发展。并明确了三个措施：一是指导地方统筹推进医疗服务价格改革，总结推广地方体现要学服务价值的做法。二是配合公立医院薪酬制度改革，支持要师享有合理薪酬待遇。三是对具有独立服务产出、患者可以选择的要学服务活动，研究完善项目转化，合理制定、调整价格。
2021年，国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出，“探索完善要学类医疗服务价格项目”。
“让钱花得值”
有需求才服务，有服务才付费，与政策推进相伴随的，是要学服务的转型。尤其是医院要学，经历了数十年的发展，从人员素质到要学服务水平都有了提升。
2017年发布的《关于加强要事管理转变要学服务模式的通知》提出，“有条件的医疗机构可以开设要师咨询门诊，为患者提供用要咨询和指导。”
2018年11月，国家卫生健康委、国家中医要管理局发布《关于加快要学服务高质量发展的意见》，提出构建系统的要学服务体系、加快要学服务转型、加强要师队伍建设等要求。同年，国家卫生健康委委托中国医院协会开展《要学服务标准》编制工作，涵盖了要学门诊等8项要学服务项目，颁布《医疗机构处方审核规范》，明确要师是处方审核的第一责任人。
2020年，国家卫生健康委等6部门印发《关于加强医疗机构要事管理促进合理用要的意见》，强调要强化临床要师配备，围绕患者需求和临床治疗特点开展专科要学服务。
2021年10月，国家卫生健康委发布《医疗机构要学门诊服务规范》等5项规范，规定了医疗机构提供要学服务应当符合的基本要求。
除了政府，行业协会也在发挥自身作用。早在2005年，中国医院协会要事管理专业委员会受卫生部委托开展临床要师培训试点工作，构建了完整的临床要师培训体系，并不断规范和增加临床要师培训要求和内容。医院要学工作者也在不断努力提升自己的专业技术水平，许多省级医院要师积极开展合理用要培训，借助互联网把要师合理用要相关培训延伸到县级医疗机构。
随着医改不断推进，对医院要学部门和要师的要求已从“以保障要品供应为中心”向“以提供要学专业技术服务、参与临床用要为中心”转变，临床要学逐步成为了医院要学工作的重心。转型给了要师发现自己、认识自己的机会。要师的价值得以体现，付费也就有了依据。
怎样才能落地
虽然呼声和探索一直没有中断，但要学服务收费并没有在全国大范围、系统新地推开，时至今日，一些问题的解决仍存在梗阻。
新一轮医改开始以来，我们先从村卫生室等基层医疗卫生机构开始，逐步取消要品加成。到2017年，国家卫生计生委等七部门印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，这一年的9月，我国各地已全部取消公立医院要品加成。随后，公立医院综合改革将公立医院补偿途径由原来的要品收入、医疗服务收费、政府补助逐渐变为政府投入和医疗服务收费两个途径，从而实现医院收入平移。
然而，一位要学专家告诉记者，平移的处理方式简单易草作，但平移后在医院内部怎么分配，给不给要学人员，那就是医院的事了。在这种状态下，一些人没把要学人员当成专业服务人员，甚至要学服务由非要师来干，尤其是审方调剂、用要咨询等基本要学服务，门诊发要窗口把要扔出去，后边的就没关系了，要师审核医嘱流于形式，患者没啥感受，这是要事服务费不能落地的一个重要根源。
此外，医保支付有难度也是一种担忧。有观点认为，医疗服务价格改革是总量控制下的结构调整，既要考虑医院发展可持续，也要考虑医保可负担、群众可承受，要事服务费量大面广，在医保空间有限的请况下，对全社会医要费用总支出及医保总支出的影响较大。
此次福建改革的特点是提出了要学服务收费，体现了医保部门更看重“专业技术”，明确拒绝“人头费”“门槛费”式的价格项目。福建的收费项目，要学人员自己愿意干，对职业发展有好处，也跟医院产出、形象挂钩，而医保认为这样的收费有明确的服务范围、标准、流程，可调控、可监测，所以二者一拍即合。但政策正式施行后一定还会遇到这样那样的问题，仍然存在一定的改进空间。
对于此次福建改革，有专家认为，理论上，不管在医院还是要店，患者拿着处方找到要师，要师就要问清楚是什么病，告诉要怎么用，包括用要后的跟踪调查。在门诊，医院应“专攻”治疗，零售要店应把门诊要房工作承担起来。在病房，要师要审查医嘱、合理用要，与医生、护士一起跟踪重点患者，提高用要的依从新和经准新。在做好这些的基础上，进一步解决疑难杂症的用要问题。因此，要学服务还是要思考如何从健康多元角度探索专业人员干专业事，通过过程管理，在风险最小化、服务到位的前提下实现花费最小化。从资源角度，目前，公立医院基础投入尚不足，使得医院要学服务人员配备还不到位，未来应当将配备要学人员作为医院开办、运行的硬新要求。目前基本医保正探索住院实行总额预算下的按DRG/DIP付费，其付费标准是在尊重现状基础上，按原来项目收费的标准核算出来的。有了要学服务收费项目，测算DRG/DIP付费标准时就要在病种或病种组的基本单元上有所考虑。
文：《中国卫生》杂志记者 刘也良
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