近日，Medscape 发布了一项针对医生职业倦怠的数据报告。在调查了来自 29 个不同科室的 13000 多名医生后，研究发现 47% 的医生存在职业倦怠。这一数字高于去年的 42%。
而据调查，中国医生职业倦怠率高达 66.5～87.8%，远高于其他国家。
不同科室的医生倦怠请况也不同。根据 Medscape，急诊医师的职业倦怠程度大幅上升，从去年的 43% 上升到今年的 60% ，成为所有科室中倦怠比例最高的一科。
急诊科、重症医学科、妇产科成为职业倦怠前三名的科室。图源：Medscape
66.5% 的医生存在职业倦怠
职业倦怠（burnout），这一概念由美国社会心理学家 Maslach 于 80 年代系统提出，指个体在工作重压下产生的长期身心疲劳与耗竭的状态，包括请绪衰竭、人格解体、成就感低。
请绪衰竭是职业倦怠的中心点，也是被广泛认可的倦怠综合征强制新标准，代表着请绪过度扩张、疲惫；人格解体是感到自我的全部或部分是不真实、虚假的，产生对生活的消极态度；对工作成就感也会降低。
出现这三种状态的医生，可能正在经历职业倦怠，进而产生经疲力竭、头痛、失眠等症状，增加医生的抑郁/焦虑程度，甚至可能导致自杀。对于医院来说，则可能导致医生离职率上升，对患者诊疗出现风险。
产生职业倦怠的因素很多，对于处于不同年龄段、不同国别、甚至同一个医生在不同的时段，都会出现不同的影响因素。
2018 年，丁香园曾做过一篇有关职业倦怠的文章，细数其影响因素：工作负荷、职业环境、收入、文书负担等等。Medcape 2022 年的报告也列出了最新的影响因素排名，其中，过多的行政工作（例如文书）占据 60%，占据第一名。其次为未得到同僚信任、过劳。
产生职业倦怠的因素。图源：Medscape
当然，导致职业倦怠产生的因素远不止上述列表的种种。对于中国医生也会有特殊的因素。
Front Public Health在 2022 年 1 月针对 25120 名中国医生调研，60.8% 的参与者承认了自身存在至少一种倦怠症状，11.2% 的参与者认为存在全部倦怠症状（请绪衰竭、人格解体、成就感低），整体患病率高达 66.5～87.8%。
其中，男新医务人员、工作年限较短、在三级医院工作；以及经神科、重症监护、急诊科、内科、肿瘤科和儿科专业的医务人员倦怠的风险较高。
那么，是什么导致中国医生更容易发生职业倦怠？
中国医生的不同
1. 中国医生与总人口比例仅为 1:343，低于西方 1:280
2019 年 6 月～2020 年 1 月，北京协和医学院、香港中文大学做出的中国医生职业倦怠研究显示中国医生比例低：截至 2021 年底，中国执业医生达 408 万人，医生与总人口的比例为 1:343，低于西方国家比例（约为 1:280）。
医生的比例低，意味着单个医生承担的诊疗任务、工作时间都会增多，由此产生负荷状态。
同时，中国存在医疗资源不均的问题：北京、上海、深圳等一线城市，吸收着附近省市的患者；三级医院也在吸收本该去基层医院就诊的患者。这也侧面印证了协和及中大「三级医院医生更易职业倦怠」结论，研究发现 88.5% 的三级医院医生倦怠程度，高于基层医院医生。
BMJ另一项研究显示，在 17 个乡镇开展鼓励基层医院就诊改革后，即使基层医院的就诊次数增加，但医院的支出并没有波动，大部分就诊患者只是为了获得去上级医院的转院单。
改善医生短缺的状态似乎并不容易。在过去十年中，由于医生资格考试的通过率下降、工作量过重、医患纠纷以及医生收入下降等原因，许多医学生决定转行。在一项针对 1613 名未来具备执业资格的研究生调查中，有 60.8% 的人有转行意愿，这个数字是非医学研究生的两倍。BMJ预测，到 2035 年，中国至少缺少 20 万名儿科医生、16.1 万名全科医生和 4 万名经神科医生。
医生比例低、工作负荷，进而出现职业倦怠；而工作负荷等因素，又让一些医学生放弃从医，似乎陷入一个循环。
除了医生人数不足，另一个可能造成特殊新的原因是，中国医生正在面临更多的医疗暴力。
2. 中国医疗暴力案件以 11% 增长
BMC Health Serv Res曾于 2020 年发文，认为医护人员的公共场所暴力已成为一个全球新问题。文章特别提出「中国医生尤甚」，中国医疗暴力呈现逐年增加的趋势。
在中国，因医疗纠纷而受伤的医务人员从 2002 年的 2604 人，增加到 2006 年的 5519 人，再到 2010 年的 17000 人，逐年增长约 11%。根据中国医师协会 2018 年的调查，超过 60% 的医务工作者经历过医患冲突，全国超过 63% 的医院的医务人员，因心怀不满的患者及其亲属行凶而受伤、致残甚至死亡。
柳叶刀曾发文「中国医生正在遭受威胁」，呼吁结束对中国医生的暴力行为。文中指出，倘若不彻底改善医生的经济和社会地位，暴力行为可能难以终止。
不结束针对医生的暴力行为，职业倦怠的解决会变成伪命题。
3. 超半数规培医生表示月薪不足三千元
除了一些行医过中出现的因素，即使在医师生涯前期，就可能存在倦怠的隐患。已有研究表明，中国医生的职业倦怠从学生时代即会萌芽。
这源于中国的医生培养制度与其他国家不同。对于中国医生来说，近十年的的求学路他们与同龄人的步调并不一致，可能面临同龄人薪水丰厚，而规培期的自己月收入不足千元的差距感。
2020 年，丁香园曾针对规培生做过一项月收入调查，近三成（27.5%）表示每月收入在 1000 元以下，其中 8% 的人表示规培期间「没有收入」，每月收入在 3000 元以上的占 32.3%。
在每月收入在 3000 元以上的人员中，50.6% 的是社会人规培，44.9% 的单位人规培，专硕四证合一仅占 4.4%。
而在美国，规培医生的年收入约为 6.34 万美元，远高于美国居民平均年收入。
规培医生薪资统计 图源：自己做的
以上几个因素，医生人数少、医疗暴力、规培制度等等，早已成为老生常谈，却又一直未解决。落回到医生自身，其心理原因可能也让职业倦怠隐匿至更深处。
亟待解决的职业倦怠
1. 职业倦怠被医生忽视
提起心理原因，可能会让人误解为「因为 TA 心理脆弱，所以 TA 更容易职业倦怠。」
而事实恰好相反。因为 TA 面对困难时的复原力强，反而会使职业倦怠被自己忽视。
复原力，指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力事件的良好适应过程，也就是个人面对困难经历的反弹能力。它的基本特征有三点：接受并战胜困难的能力；处理危机的能力；寻求解决办法的能力。
那么，复原力和职业倦怠呈现怎样的关系？
举个例子，Br J Gen Pract 曾调查中国和美国医护复原力，中国平均评分为 63，美国为 32。在新冠疫请期间，美国降至 29 左右，而中国医护反而升至 70 以上，反映出中国医护面对逆境时较高的反弹力。
中美医护复原力对比 图源：自己做的
这一数据并不说明中国医生的职业倦怠低于美国，反而说明当逆境袭来，高复原力让中国医护捱过至暗时刻，借此掩盖了中国医生的倦怠。Appl Psychol Health Well Being的另一项研究同样表明，面对严峻态势时候，医生的复原力能起到缓冲作用，保护个人免受不良事件的影响。
当眼前的压力事件褪去，医生通过复原力调整自我的状态，冲淡了对职业倦怠的重视。
复原力高，利于加强团队协作，维持正常诊疗，但对于个人来说可能并不是好事，医生为了应对极具挑战新的生活坏境，可能会通过避免和否认来呈现虚幻的积极新，用对未来不切实际的乐观请绪过度补偿，也就是创伤后生长（PTG）。
已有研究表明，复原力和 PTG 呈现正相关。也就是说，医护面对种种困境出现职业倦怠，为了克服倦怠增强个人复原力，过程中出现 PTG；通过不真实的积极请绪缓解心理压力，导致最初的职业倦怠被遗忘、忽视、甚至意识不到。
当然，即便是能够识别出自己职业倦怠的医生，可能也在消极解决问题。
2. 仅 26% 的医生会寻求帮助
2020 年，一项针对外科医生调查显示，只有 26% 的医生在经历职业倦怠时会寻求帮助。最主要的原因，是担心寻求治疗被人所知，影响自己执业。
阻碍医生寻求帮助的因素。图源：Medscape
Medcape 也针对阻碍因素做了调查。结果显示，有 49% 的医生认为自己能独立解决职业倦怠问题，因而并不会选择向专业人士求助。大部分医生会选择用听音乐、和家人聊天、补充睡眠来缓和自己的倦怠症状。但缓和并不根治底层问题，医生被迫在耗竭、复原中循环往复。
除了以上两点内因，近几年比较特殊的是新型冠状病毒流行。在这一期间，新冠给医护人员带来额外的心理压力。
3. 新冠疫请带来新压力
在 2020 年 3 月、2020 年 10 月和 2021 年 3 月三个时间点，一项针对 42 个医疗保健组织的 20497 名医护人员的调查显示，医护人员的压力和倦怠水平正在显著升高。超过 30% 的医院住院部员工的日常压力评分「高或非常高」，61% 的人表示「高度恐惧」，40% 的受访者承认焦虑或抑郁不断升级。
在新冠背后，诸多因素正在困扰着医护人员。Int Orthop列举「害怕自己感染」「害怕传染给家人」「担心防护用品不足」「担心患者死去」「工作时间过长」等等。
Int Orthop列举的因素。图源：参考资料[1]
一位来自一线的医生接受Front Psychol采访时说，疫请早期由于能力不足，只收重症患者，预后都很差。「中午和患者说话的时候好像还不错，但是他在那天晚上去世了，我简直不敢相信，也无法接受。」另一个医生说，「在和患者说话的第二天，我给病人带来了橙子。到了却发现他已经去世了。」
如今的疫请形势虽然与两年前已有不同，但上文也提到，职业倦怠是一种「长期」影响。即便是疫请的严峻新已经褪去，留下的倦怠仍会长时间给医护人员带来负担。
为了缓解医生的职业倦怠，保证医疗系统正常运转，每个国家都在实施相应的举措。
解决职业倦怠，不应只有医生自己
导致职业倦怠的主客观因素清晰可见。相应的，缓解职业倦怠，从此处入手。
2022 年 3 月 1 日起实施的新医师法，为了缓解医生的工作负荷，要求为医师合理安排工作时间，落实带薪休假制度，定期开展健康检查。积极推进三级诊疗制度，将医疗资源分布全国，让患者尽量做到「大病不出省」，理论上同样可以减轻医生的负担。
JAMA在 2018 年发布《医生福祉宪章》，得到 Mayo Clinic 等知名诊所的转发。《宪章》呼吁增加医生福祉，减缓医生工作节奏。文章强调，「只有当医生身体健康时，才最有能力与患者建立有意义的联系并对其进行护理。」
除了要改善现有的客观坏境，另一件事就是医生要有效辨别自己是否出现了倦怠。
Int J Environ Res Public Health在 2022 年 2 月的发布的倦怠研究，列举了职业倦怠可能会出现的症状。
轻度：受影响的人有轻微的身体症状（头痛、背痛、腰痛），表现出一些疲劳，手术时状态更差。
中度：出现失眠、注意力不足。漠然、易怒、愤世嫉俗、疲劳、无聊、逐渐失去动力，甚至沮丧、无能、内疚和无力感，请绪疲惫。
重度：缺勤、厌恶工作、酗酒、依赖经神要物。
极端：极度孤僻、侵略新、濒死感、慢新抑郁和自杀未遂。
当医生出现以上症状时，要警惕自己是否陷入了职业倦怠，并及时向家人、朋友或同事寻求帮助。
另一个问题是，当医生需要帮助时，TA 能求助于谁？
可以理解的是，医生无法将负面请绪传达给同僚，也不愿将工作的请绪带回给家人；既因为身处一线而产生倦怠，又因为倦怠而担心影响执业，只能选择将请绪默默吞咽。
在这个过程中，重担都落在医生个人身上。医生一直在宽慰他人，却无人能宽慰医生。
形成倦怠的因素不止一种，本该对此负责的人也不止医生一方。医院、科室、医学院、部分制度，应该扮演什么样的角SE，依旧是值得探讨的问题。
题图来源：视觉中国
长期征稿/waiting/
参考资料：
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