下一步该怎么治?快来支招!
病房值班,交班一览表上列了好几例主动脉夹层,各有特SE,都巡视一圈,倒还平稳,其中有一例挺有意思,我个人觉得,没必要收进来啊。
患者,女81岁。主诉,检查发现主动脉夹层1天入院。
这主诉,很不主动脉夹层吧,查看图像,还真不是常见的类型。夹层范围局限于腹主动脉,累及右髂总动脉,一看就是陈旧新的,假腔已经有轻度扩张,内膜片增厚,局部钙化,假腔内少许血栓。
这样的病例,其实破裂风险很低,B型主动脉夹层本就相对平稳,况且局限于腹主动脉的,而且一般也不会去手术,如果非要去做,开放手术得开胸开腹,患者老龄,手术创伤大,如果去做介入,腹主动脉的内脏分支又难以处理,这真是手术获益小,风险倒很大。
去病房看了下患者,无任何不适。合并症倒有一些,既往有脑出血病史,遗留左侧肢体轻度偏瘫,癫痫时有发作故服用要物中。
夜间倒还平稳,睡到天蒙蒙亮,夺命call还是响了,护士呼叫,这个夹层患者呼之不应。
手披衣、翻身下床、脚蹬鞋,脑子飞快转起来,第一感觉,坏了,莫不是破了。
已到床边,确认呼之不应,一莫颈动脉搏动强度尚可,心缓了一点。
再查瞳孔,坏了!竟然右侧瞳孔有扩大,脑子出问题了!
正在这时,患者出现肢体抽搐,几秒钟后自行缓解,原来是癫痫发作,舒了一口气。
再查瞳孔,已经恢复。患者逐渐呼之能应。
这大晚上的,发作癫痫,难道有特别的病请变化?不会又脑出血了吧。护士也配合默契,已经量了生命体征,血压、氧饱和度偏低一些,可能是测得不准吧。
不管怎么样,脑出血是要先排除的,马上联系CT。
头部请况良好,无脑出血。
考虑癫痫发作,又有血压、氧饱和度偏低,需警惕误吸,合并主动脉夹层,虽然破裂风险不大,也就顺手往胸腹扫一下。
主动脉夹层无破裂,肺部请况也良好。
做完CT,患者意识倒尚清晰,但看人的状态,倒也比不上接班巡房的时候,血压、氧饱和度还是偏低一些,难道就是癫痫发作导致的吗?
CT室紧挨着急诊,后半夜抢救室也空,这个患者转送回病房怕路上不安全,还是先放到抢救室处理一下为好。
入抢救室,大流量吸氧,用点去甲肾上腺素,血压、氧饱和度马上改善。
坐下,休息一下,再琢磨下。
看刚查的CT,总感觉这心影,似乎不是太让人舒服。
对照她既往的图像,一拍大腿,刚查的CT,可见右心室明显扩大,这说明右心负荷突然就增加了。
突然的右心室负荷增加,最常见的原因,不是肺栓塞吗!
这不就很好解释了低血压和低血氧饱和度,患者高龄,入院后卧床,静脉血栓栓塞症(VTE)高危啊。
再次与陪护的家属沟通病请,安排增强CT。幸好在急诊抢救室停留了下,CT室就在隔壁,否则,要来回折腾,家属意见更大。
右心室明显扩大、左心室受压缩小。
双侧肺动脉可见栓塞,此层面胸降主动脉无夹层。反正也打了造影剂,顺带看一下腹主动脉夹层。
夹层请况毫无变化,没破。
天已大亮。看来这个患者是因为突发肺栓塞,引起低血压、低氧血症,有发癫痫。
肺栓塞,请会诊。
这个病例,接下来是抗凝、溶栓,还是有相当棘手的,就拜托呼吸科的同仁处理了。
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:文烈心
责任编辑:孙颖
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