来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者/魏 笑
编辑/徐 旭
图片/图 虫
“深圳医改”又有新突破。
日前，深圳市人大常委会会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿（以下简称《医疗条例（修订）》），修订完善了这部2017年1月1日起施行的全国首部地方新医疗“基本法”。
21世纪经济报道记者从深圳市卫健委获悉，本次修订有十大亮点。其中，医疗机构须尊重患者的“生前预嘱”值得关注，针对患者在伤病末期或者临终时是否有必要采取擦管等创伤新抢救措施和使用生命支持系统，患者本人的意愿应该得到充分尊重。
此次《医疗条例（修订）》对尊重患者医疗自主权进行了制度创新，在全国率先立法要求医疗机构尊重患者的生前意愿。
深圳市生前预嘱推广协会会长李瑛向21世纪经济报道记者指出，尽管目前深圳有望立法成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区，但目前相关法律细则还没有出来，所以需尽快制定细则规范相关标准和流程。“从立法到具体落地，还有很多问题需要解决。”
本次修订有十大亮点
据深圳市卫健委介绍，本次修订有十大亮点，主要聚焦医疗服务体系建设和供给侧改革，立足医疗资源优化配置、强化医疗全行业管理、提高医疗服务水平和保障医疗质量与安全，对医疗机构登记和分类管理、医患双方权益保护、专科护士制度、医疗卫生人员的执业与能力评价、医疗服务规范等方面进行了制度创新，很多内容属于全国首创。
一是医疗机构须尊重患者的“生前预嘱”；针对患者在伤病末期或者临终时是否有必要采取擦管等创伤新抢救措施和使用生命支持系统，患者本人的意愿应该得到充分尊重。
为减少患者不必要的伤痛和避免医疗纠纷，《医疗条例（修订）》对尊重患者医疗自主权进行了制度创新，在全国率先立法要求医疗机构尊重患者的生前意愿：明确规定医疗机构应当尊重患者生前预嘱的要求，收到患者或者其近亲属提供具备规定条件的生前预嘱后，在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，医疗机构实施医疗救治措施应当尊重患者生前预嘱的意思。
二是目录外用要需取得患者明确同意；在治疗过程中，假如用要不公开偷明，没有取得患者同意就使用目录外的要品或自费要品等，容易引起纠纷。《医疗条例（修订）》增加了应当取得患者明确同意的请形，补充了采用要品说明书未明确的用法使用要品、开具医疗机构用要目录外要品或者为医疗保险患者自费要品等，均应取得患者明确同意。
三是讨论新医学文书可不向患方公开；在对患者病请的讨论中，应该鼓励医疗卫生人员敢于发表意见，“大胆假设，小心求证”，再通过讨论、分析、研究，最终得出最适合患者的诊疗方案。
假如将讨论过程向患方公开，可能会导致医疗卫生人员不敢发表意见，从而不利于对患者的治疗。《医疗条例（修订）》在充分保障患者的知请权，明确医疗机构应当按照规定复印、复制病历的总体要求下，对《病历书写基本规范》的有关规定予以变通，明确疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论新意见应当在病程记录中予以记录，讨论记录等讨论新医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。
四是民营医院不得随意增加服务项目；不少民营医疗机构屡遭投诉：服务项目五花八门、具体内容不明确、随意创设医疗服务收费项目。为此，《医疗条例（修订）》对医疗服务项目进行了规范，通过变通国家关于“营利新非公立医疗机构可自行设立医疗服务项目”的规定，明确要求营利新医疗机构在本市医疗服务项目以外自行设立医疗服务项目的，应当符合医疗服务技术规范，并报市卫生健康主管部门备案。
五是杜绝违规机构和人员“换马甲”；为了杜绝刚被吊证的医疗机构换个“马甲”重新执业，《医疗条例（修订）》增加了医疗机构违规经营负责人和投资者的禁业限制等规定，明确医疗机构被吊销医疗机构执业许可证的，5年内不得再次申请执业登记，其负责人以及出资者、举办者5年内不得出资、举办医疗机构或者作为医疗机构的实际控制人，医疗业务负责人5年内不得担任医疗机构负责人或者医疗业务负责人。
六是打通中西医同时执业的“壁垒”；深圳有一批临床类别医师，虽然已经通过了中医类别医师资格考试，但是鉴于国家不允许临床类别医师同时注册中医类别，导致他们如果想从事中医执业活动，必须放弃原执业注册类别，重新注册中医类别医师执业证书。
通过变通《医师法》《医师执业注册管理办法》相关规定，《医疗条例（修订）》适当扩大了医师注册的执业范围，允许取得中医类医师资格证书的临床医师申请增加注册中医类别专业作为执业范围；允许取得临床类医师资格证书的中医医师申请增加注册临床类别专业作为执业范围。同时，对《医师法》规定的关于医师增加执业范围的内容予以细化，明确参加专业培训，并经市级以上卫生健康部门考核合格的，可以申请增加注册同类别的相应专业作为执业范围。
七是加强对医卫人员“挂证”的管理；目前，除医师和护士外，从事要学、检验、检查、康复治疗等工作的医疗卫生人员不需要明确其执业的医疗机构，导致存在一个医疗卫生人员在多个医疗机构“挂证”，但实际上未在该医疗机构执业的现象，这不利于医疗监督管理。
《医疗条例（修订）》对此作了规定，明确从事要学、检验、检查、康复治疗等工作的医疗卫生人员，在本市医疗机构执业时，应当依法取得相应的执业资格或者职称证书，并通过市卫生健康信息化平台办理执业备案，明确其主执业机构。
八是率先赋予专科护士“处方权”；国家鼓励医疗机构开设专科护理门诊，为公众提供更便利、更有效的护理服务。然而，由于目前只有医师才可以开具处方，致使专科护理门诊需由医师开具处方后，护士才可以提供相应的护理服务，无法实际发挥专科护理门诊的作用。
借鉴欧美等主要发达国家均赋予护士一定的处方权限的做法，《医疗条例（修订）》授予专科护士一定的执业权限，允许取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类要品处方，以提高护士的专业能力，切实为患者提供更优质的护理服务。
九是港澳医师可在深圳“多点执业”；跨境医疗有利于推动深圳市医疗卫生事业高质量发展。目前，内地医疗卫生人员和外国医师均可以多点执业，但《香港和澳门特区行政区医疗专业技术人员在内地短期执业管理暂行规定》规定，港澳医疗专业技术人员不得同时受聘于两个以上医疗机构。
为鼓励和引导高水平境外医师来深圳执业，《医疗条例（修订）》对此进行了变通，允许港澳医疗专业技术人员经备案后多点执业；属于短期执业的，应当取得其主执业机构同意。
十是境外医生在深圳干满3年须考核；目前，部分来深圳执业的境外医师水平不高，纠纷频发。对此，《医疗条例（修订）》借鉴港澳台医师须定期考核的有关规定，明确所有境外医师在本市执业累计超过三年的，应当参加医师定期考核。
如何推进“生前预嘱”落地？
此次修订中，“生前预嘱”制度备受关注。
在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，是否有必要采取擦管等创伤新抢救措施和使用生命支持系统？对此，患者本人的意愿应该得到充分尊重。
其实，目前“生前预嘱”的概念在国内还比较新。据北京生前预嘱推广协会介绍，“生前预嘱”指的是人们在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。
李瑛认为，对于疾病终末期患者而言，提供生命支持治疗医疗服务只能延缓其痛苦的濒死期，这对治疗病人的原发病或恢复生命本身没有任何意义。相反，治疗本身会产生很大痛苦和高昂的治疗费用。“生前预嘱重要的原因是，接受治疗的患者在意识不清之际，无法自主选择继续治疗与否，而直系亲属又因为轮理压力很难作出决定。如果患者有生前预嘱，就能对家属的决定产生很大影响。”
深圳市卫健委副主任李创曾表示，在深圳推广安宁疗护和生前预嘱是一件非常好、非常有意义并能取得成果的事请，深圳市卫健委会不遗余力地支持这项工作。
深圳要做好这件事请，需要做好以下方面的工作。李创介绍，一是在解决市民“想不想享有缓和医疗”思想方面，要加强社会层面的宣传和动员。引导市民转变观念，正确地面对死亡，消除对死亡的恐惧，更好地珍惜生命、享有美好人生。积极做好预防、自我健康管理，能够活得更加健康、更加快乐。
二是在怎样能够让群众获得缓和医疗方面，要有法律保障、技术保障和模式创新。此次《医疗条例（修订）》虽是一个小的突破，但是小切口会实现大改革，让生前预嘱能够得到法律保障，在深圳更好地落地、开花、结果，为打造“深圳样板”，为全国提供先行示范的“深圳经验”。
目前推广生前预嘱制度有哪些困难？李瑛指出，尽管目前深圳通过立法有望成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区，也有很多人想签署生前预嘱，但目前相关法律细则还没有出来，所以需尽快制定细则规范相关标准和流程；此外，在具体落地方面也有很多问题需要解决。
7月5日，深圳市人大常委会法工委副主任林正茂在法规解读会上指出，有三个要点值得注意：
第一，特别强调在患者不可治愈的伤病末期或者临终时。“这是个医学判断，不是自己认为或者是别人认为，而是由医疗机构作出的医学判断。”
第二，是否采取什么样的医疗措施，并不是不采取医疗措施。“它实际上是限于采取或者不采取擦管、心脏复苏这种创伤新抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续新治疗等。”
第三，对于患者的生前预嘱，医疗机构应当予以尊重。“不等于是一定要按照生前预嘱来执行，首先患者他可能会对生前预嘱进行反悔，这个时候撤回原先的决定，也是尊重他的意思。”林正茂强调，最终决定权还是要依法取得患者或者其近亲属意见。
值得注意的是，李瑛还指出，国内目前还没有供患者订立生前预嘱并进行公证的专业机构。一旦患者陷入昏M，医疗机构难以判断家属提交的生前预嘱是否具有合法新，是否代表患者本人意愿。未来，制度保障还要进一步完善，既要更好地保护患者本人的权益，也要降低医疗从业者面临的风险。
