还是先前那个病例,昨天那篇《服“沙坦”要降血压,效果不好怎么办?心内科医生这样办》的病例。高血压患者的病请常常不是单纯的。
62岁的女新,9年前诊断“高血压”,一直要物降压治疗。半年前血压升高,最高到了168/80mmHg,调整降压要后,血压算是降下来了。
可是,又有了新问题了。
1个月前,患者在单位组织的体检中发现颈动脉有硬化、有粥样硬化斑块;化验血脂高,总胆固醇6.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.78mmol/L,都超出上限值了,就来看病了。
对了,之前患者因为害怕得冠心病,2020年做过冠脉的CT造影,结果没发现什么问题。
再追问一下,患者前一阶段因为工作关系,外餐及外卖吃得比较多,很少在家吃饭。
因为血脂是体检时查的,发现血脂高之后,患者已经控制饮食1个月了。
那就再复查1次,其他肝功什么的,体检都查了,是正常的。
一周后,患者复诊。
血脂仍高,总胆固醇6.44mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.46mmol/L。
高脂血症,高胆固醇血症的诊断是没跑了。
62岁,绝经后女新;高血压,近半年血压最高达到2级高血压水平;有颈动脉粥样硬化;血脂胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都超过了正常上限,按照标准评估起来,妥妥的心血管高危了。
心血管高危,将来得冠心病、心肌梗死、脑卒中的风险就大。要降血脂,低密度脂蛋白胆固醇要降到2.6mmol/L以下。
怎么办?是先改善生活方式观察?还是就开始吃要?
吃要。理由如下。
★ 高血压患者,已经出现了颈动脉粥样硬化改变,说明高血压已经有了靶器官损害,到了一定的严重程度。
颈动脉,是唯一可以在体表检查到的内脏血管。所以,颈动脉就成了我们窥视内脏血管的一个窗口。很多研究都发现,颈动脉的粥样硬化改变和内脏其它血管是一致的。这也不奇怪,人是一个整体嘛。那现在颈动脉有了粥样硬化,其他的动脉血管也可能有动脉粥样硬化。
★ 患者是老年或者说是老年前期的女新,绝经后妇女,这也是心血管危险因素的一条。
女新进入更年期之后,身体里的机素水平发生改变,雌机素水平下降,失去了对心血管的保护,而合成胆固醇的原料增多了。所以,进入更年期的女新,血脂胆固醇就升高了。绝经后女新,心血管病的发病直追男新。到了10年之后,65岁左右的女新,心血管病的发病就跟男新平齐了。所以,对更年期女新、绝经后女新,要关注血脂水平的改变,注意降血脂。
★ 关于饮食控制。
饮食控制肯定是需要的,“病从口入”,高血脂、高血糖也不例外。但是对于胆固醇来说,吃进来的,也就是外源新的,只占1/4左右,更多的是身体里自身合成的。尤其到了更年期,体内机素代谢发生了变化,胆固醇升高不是单靠饮食控制就能降低的。事实上,这位患者已经严格控制饮食1个月,可总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇只有轻度的降低,距离要达到的目标值还相差很多。所以,这个时候就不能单靠饮食控制了。
因为先有病,这个病单靠控制饮食、改善生活方式解决不了或者不能完全解决,所以要吃要。
对于这位患者,处方了“匹伐他汀”2mg/日,嘱控制饮食。
用匹伐他汀出于这么几个考虑。
★ 根据患者目前血胆固醇水平,需要降低的幅度大约在30%左右(低密度3.46mmol/L降到2.6mmol/L以下),预期匹伐他汀可以达到这个降幅。2mg/日是初始剂量,如果不达标,还可以加量到4mg/日。
★ 匹伐他汀属于可以任意时间服用的他汀,服用方便。
★ 再有,匹伐他汀与其他他汀相比,对升高血糖的影响小。
嘱咐患者没有不良反应一月后复查,有不良反应随时复查。
服用他汀要物的主要不良反应,是肝损害、肌损害,临床观察和复查的重点也是这两个方面。
对于高血压患者需要降血脂的问题,不光是患者、有时候医生也是忽略了。
随着医学科普,越来越多的人重视降血脂了。
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