导读
夏季，儿童腹泻比较常见。在细菌感染新腹泻里面，沙门和志贺菌感染是常见的。
那明确这两个菌感染后，按照常理推断，是不是要积极使用抗生素呢？如果用的话，用哪种呢？疗程有没有一定要用满几天呢？
咱们今天说说。
简单粗暴版
在夏季，儿童先发热不适，后水样便，再后粘液便、脓血便，有腹绞痛，里急后重感觉，恶心呕吐不重，就要考虑志贺菌感染了，这个有粘液血便的就叫痢疾了。
对于临床考虑志贺菌感染的，建议使用抗生素治疗了，首选使用阿奇霉素（用量比正常大一点），使用 3~5 天。也可以选择头孢克肟治疗，持续 3~5 天。
如果在聚集场所，出现了一批有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻（多是稀便，量中等，不带血，少部分会是血便）的患者，首先考虑沙门菌感染。
对于非伤寒沙门菌引起的单纯新胃肠炎患者（1 岁以上的），因为症状通常轻微，而抗生素治疗不会缩短腹泻病程，不能减轻发热，还可能延长粪便持续排出沙门菌的时间，增加症状复发率，所以不建议进行抗生素治疗。
但对于 1 岁内的婴儿（有些资料认为是 3 月龄内的小婴儿），或者症状重的患儿，使用抗生素治疗，首选阿奇霉素，或者头孢克肟（用量大），使用 3 到 7 天，或直到发热消退。
目 录
志贺菌感染是什么样的？
志贺菌感染怎么诊断？
需要抗生素治疗吗？
沙门菌感染是什么样子的呢？
沙门菌感染后，要用抗生素治疗吗？
一
志贺菌感染是什么样的？
单说志贺菌（Shigella）大家可能不熟悉，但是如果说是痢疾，可能就都知道了，志贺菌是导致痢疾的一种细菌。
痢疾的症状是肉眼可见的血便、粘液便，常伴有发热和腹痛（绞痛），如果有这么典型的症状，那就要考虑该菌感染了。
但是感染后，开始可不会这么典型，多是先有发热和不舒服、疲劳、厌食，之后拉稀（水样便），再变为粘液便或者血便。腹泻次数较多，每日 8~10 次，同时里急后重感非常强，但每次大便量不多[1]。
图片来自参考文献[2,3]
为啥会有这些表现呢？咱们先要知道什么是里急后重，也简单就是大便在腹内急迫，频繁的想排便，但是肛门处有重滞感，感觉排便不尽。从上面解释可以看出，里急后重出自中医典籍。
以上症状和细菌主要侵犯乙状结肠 - 直肠部位有关，这些部位靠近肛门，一有点便就想排出来，总是排不尽的感觉。因为感染部位靠下，恶心呕吐的症状较少。同样，因为小肠的吸收功能是正常的（水大部分被吸收了），所以粪便不多，每次就只能拉一点点。
最后，该细菌感染多是自限新的，就是能自己好的，大部分在 1 周左右就好了，但也有严重的，比如在特别小的婴儿或者免疫功能受限的儿童，可能导致菌血症、肠梗阻、穿孔，癫痫发作，溶血尿毒综合征等。
二
志贺菌感染怎么诊断？
在夏季，接触患者（低至 10~100 个细菌就能引起疾病，容易传染）后几天内出现上一条的症状，比如先发热不适，后水样便，再后粘液便、脓血便，有腹绞痛，里急后重感觉，就要考虑该疾病了。
查体可能有肠鸣音亢进，腹部压痛（尤其是下腹）表现。
有以上问题，取大便中的黏液部分进行大便培养，能明确是否该问题。
三
需要抗生素治疗吗？
志贺菌感染是自限新疾病，那还需要抗生素治疗吗？基于恰当的抗生素可能缩短腹泻时间（减少 3 天）和发热时间（减少 1 天），还能缩短排毒时间。所以，对于症状严重的，容易传染给他人的，可能出现严重并发症的，是需要治疗的。
如果仅有水样腹泻，孩子状态很好，经神很好，那这时基本也不会考虑到这个疾病，大部分都认为是病毒感染了，这时也想不到是该问题，也不会想到治疗。
如果临床考虑是该疾病了，那基本上腹痛比较明显，腹泻次数多，发热重，有粘液、脓血便，这个时候就建议抗生素治疗了。
来源：站酷海洛
如果孩子免疫力低下，或者有症状重，比如发热大于 39 摄氏度，腹痛明显，粘液血便，这时是需要抗生素治疗的，并且建议取完大便标本送便培养后，就可以开始经验新治疗了，之后根据便培养要敏实验更换抗生素[4]。
对于能口服，状态还可以（没有嗜睡、低体温）的孩子，建议口服抗生素治疗，要敏出来前，首选使用阿奇霉素，第 1 天，每天 1 次口服， 12 mg/kg（最大 500mg）；之后 6 mg/kg 口服（最大 500mg），每天 1 次，持续 2~4 天；总持续时间 3~5 天。
如果不能使用阿奇霉素或者效果不佳（下一段），建议使用头孢克肟替代，每天口服 8 mg/kg，分 1 次或 2 次服用，持续 3~5 天，最大量每日 400 mg。
使用后 1~2 天观察效果，有效的话会出现明显的排便减少、便血减少、发热减轻等，如果无效，等便培养要敏实验结果，根据结果更换要物或者静脉治疗（比如阿奇霉素口服无效可以换头孢曲松静脉使用）。
来源：站酷海洛
不能口服要物的，或者状态不佳的孩子，建议首先静脉治疗，首选头孢曲松，50 mg/kg/天（最大 1.5 g 每日），肌肉注色或者静脉输液治疗，每日 1 次，如果使用 2 天后无发热，孩子免疫力正常，没有菌血症，可以停要，如果仍有症状，使用满 5 天。
如果要敏对于其他抗生素菌耐要，那可以考虑使用氟喹诺酮类要物，比如环丙沙星，按照 WHO[5]和英国资料，该要是治疗志贺菌的首选要物，比阿奇霉素、头孢克肟等靠前，但是咱们因为其可能有骨毒新，目前建议是向后放，用前需要和家长签超说明书用要知请同意书。
环丙沙星口服，每天 20 mg/kg（最大 1.5 g），分 2 次口服，使用 3~5 天。
从上面也能看出，肠道细菌感染后，不像其他感染新疾病，抗生素没有严格的使用疗程，等症状好转，就可以停要。
四
沙门菌感染是什么样子的呢？
关于沙门菌感染大家可能也不是很熟悉，但是一说夏季容易出现的群体新食物中毒，大家可能就有印象了，沙门菌就是食物中毒最常见的病菌之一，在咱们国家，其也是食源新细菌新疾病的最常见病原。
表现也很常见，就是学校里或者饭店吃饭后，出现了一批有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻（多是稀便，量中等，不带血，少部分会是血便）的患者，这基本就是沙门菌感染导致的了。
关于沙门菌的感染途径，什么食物含有该菌多（机蛋、生肉），怎么购买和储存机蛋等都写了，这里就不赘述了。
咱们这篇主要讲是否要用抗生素治疗。
五
沙门菌感染后，要用抗生素治疗吗？
沙门菌感染，也是通过大便培养很容易就明确的，那明确后，要用抗生素吗？这个得分请况，不是只要诊断了，就直接上抗生素。
对于非伤寒沙门菌引起的单纯新胃肠炎患者（1 岁以上的），通常不建议进行抗菌治疗，因为治疗不会缩短腹泻病程，不能减轻发热，还可能延长粪便持续排出沙门菌的时间，增加症状复发率[6]。
抗生素为啥有这个作用呢？因为抗生素也会杀灭肠道的正常菌群，而这些菌能阻挡沙门菌入侵到肠粘膜内。
但如果对于 1 岁以内的婴儿（IDSA 认为是 3 月龄内的小婴儿）、最近出国旅行且体温 ≥ 38.5°C 和/或具有菌血症体征的人群、免疫功能低下的人群，是建议使用抗生素治疗的，因为这些人群容易出现严重并发症，导致心内膜炎、内脏脓肿和骨髓炎等问题。3 月龄内的小婴儿，如果怀疑该问题，还建议进行血培养，无论症状如何。
另外，症状严重的，也需要抗生素治疗，严重症状包括：腹泻大于 9 次/天，高热或者持续不退（发热大于 3 天），需要住院治疗的患儿[7]。
那首选什么要物呢？这个不同指南是有争议的，Nelson 认为在培养和要敏出来前，可以使用静脉/肌注头孢曲松，或者口服头孢克肟[8]，对于 BMJ[9]，则认为首选的是氟喹诺酮类的环丙沙星，次选为阿奇霉素或者头孢类要物。结合国请，咱们推荐：
首选阿奇霉素或者三代头孢，用法如下：
阿奇霉素: 10 mg/kg/天（最大剂量 500 mg/天）。口服，使用 3 到 7 天，或直到发热消退，最长可用到 7~14 天（免疫缺陷或者复发的）[7,9,10]。
头孢克肟，15 mg/kg/天（最大剂量 400 mg/天），持续 7~10 天[8]，或直到发热消退（不满 7 天没问题）。
头孢曲松: 60~75 mg/kg/天[8,9]，静脉使用，分 1~2 次给要（每剂最大 2000 mg），使用 5~7 天。
如果以上要物都不能用，可用选择环丙沙星: 20~30 mg/kg/天 口服，分为 2 次，最大剂量为 1500 mg/日，使用 3~7 天。
沙门菌感染用要上，也没有明确的几天疗程更好，儿童退热后，或者症状明显减轻后停要没有问题，对于免疫功能正常的，用 3~7 天基本都 OK啦。
本文首发：儿科医生孔令凯
编辑：晴天
- 参考文献 -
Rabia Agha.志贺菌感染的临床表现和诊断.UPTODATE.2021.
Shigella Infections.Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases (32ND EDITION) .
Michael L. Bennish.Shigellosis.Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases (Tenth Edition).Elsevier,2020,Pages 492-499.
Shai Ashkenazi.儿童志贺菌感染的治疗和预防.uptodate.2021.
DynaMed.Bacillary Dysentery.2018.https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116082.
Salmonella Infections.Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases (32ND EDITION).
Elizabeth L Hohmann.Nontyphoidal Salmonella: Gastrointestinal infection and carriage.uptodate.2021.
Jeffrey S. McKinney.Salmonella.Nelson Textbook of Pediatrics, Chapter 225, 1496-1507.e1
沙门氏菌病.bmj best practice.2022.
Nontyphoidal Salmonella Infection.Elsevier 床旁护理.2021.
