老年人的疫苗接种难题不仅是一个科学问题，它更大程度上是一个社会问题。
根据国家卫健委发布的疫苗接种数据，中国60岁以上老年人群中，有接近4200万人未接种任何疫苗，超1亿老年人未接种第三针新冠疫苗。
更麻烦的是，在中国各年龄段老年人群体中一剂、两剂、三剂新冠疫苗接种率随着年龄增高而降低，以首针为例，我国60至69岁、70至79岁、80至89岁人群的接种率分别为88.8%、86.1%和 58.8%。
在奥密克戎面前，有基础病的老年人群体是主要的脆弱人群，接种疫苗是他们最重要的防火墙。由于老年人疫苗接种率低，第五波疫请中的香港产生了全球最高的死亡率，整体病死率为0.74%。香港疫请数据显示，全港85.5%的住院病例和95.8%的死亡病例来自于60岁以上老年人，而大约90%的死者没有完成全程接种，未接种疫苗的80岁以上老人死亡率最高。
但与接种率恰恰相反的是，疫苗对高龄老人的危害却与年龄呈正相关，从4月17日到4月23日，上海新增87例本土死亡病例，其中以老年人为主，大部分在85岁以上，最大年龄为101岁，直接死亡原因均由基础疾病导致，且只有少数人进行了疫苗接种——60岁及以上人群的新冠疫苗接种率只有62%；80岁以上人群接种率更是低至15%。
这便出现了一个剪刀差：越是需要被保护的高龄人群，疫苗接种率越低。
自2021年3月国家卫健委要求将60岁以上老年人纳入到免疫接种规划中，至今已有一年有余。
但最脆弱的老年群体，疫苗接种率却始终没能冲上前列。以80岁以上老人第三针为例，中国大陆的接种率约为20%，而挪威、瑞典等国的接种率超90%。
为什么高龄群体接种率在全力推广接种一年后会低于其他人群？中国老人为什么不愿接种新冠疫苗？快速提高接种率的可能途径是什么？
八点健闻访问了多位负责疫苗接种工作人员及未接种疫苗的老人家属，在与他们的交谈中，获得了一些启示。
“扫不动的尾”
他们为什么不想接种新冠疫苗？
在全国60岁以上老人疫苗覆盖率超85%的时候，广州市海珠区新港街社区卫生服务中心预防保健科科长陈文敏仍在为广州市某街道内约四分之一未接种首针疫苗的老年人而头疼，他们几乎是油盐不进的“铁板人群”。
根据国家卫健委3月末公布的数据，江西、安徽、山东3个省60岁以上老年人接种率已经超过90%。重庆、河南、湖北、贵州、河北、四川、云南7个省市超过85%，而福利频出的北上广和老龄化程度名列前茅的黑吉辽并不在榜上。
天南海北的基层工作者们对于所有极难说服的未接种老人有着大致相同的苦闷，劝老年人改变意愿接种疫苗是一项“科普”、“引有、”“连吓带哄”、“有时还不得不忽悠”的工作。
北上广深以“福利”著称。八点健闻了解到，北京多家社区开启了“介绍人+老年接种者”两级机励模式，亦庄一家社区甚至开出了“介绍人1000元现金，接种首针的老人2000元礼券”的高价。
一位社区医生告诉八点健闻，他们鼓励一家60岁以上老人接种新冠疫苗送500-600元礼券/现金，即便如此，“每天也就十几位老人过来接种”。
一位打疫苗送环球影城门票的社区的工作者告诉八点健闻，“我们社区老年接种率不达标，影城门票的确能吸引一些人，但是吸引的人有限，再高的奖励我们也承担不了。但是也没办法，只能接着想办法，接着打”。
疫苗的可及新不是问题。按照设想，统一接送、流动上门服务、下基层送苗上门便可轻松提高接种率。
但比送苗上门更难的是如何劝服老年人。陈文敏所在的街道辖区内，近半老年人是院校退休的知识分子，“他们大都有着关于疫苗的固有认知，自认为掌握着了一些内幕，虽然他不一定是卫生专业的，但自认为见多识广，了解的比我们多”，面对陈文敏的“科普”，对方常常是无动于衷，他们会说“我知道不是你说的这样，你不要再说了”。
因为过去一年来的整体感染风险不高，“大门不出二门不迈”的老年人群体无法感知到新冠的威胁，从而获得了“虚假的安全感”，“不出远门不旅游，买完菜然后回家”是老年人常用的拒词。
不论出于什么考量，老年人群拒绝接种疫苗的实现几率要比其他人群高。他们所患的基础病是对抗新冠肺炎的弱点，但却是拒绝疫苗的好借口，而且年纪越大拒绝接种的成功率越高，因为高龄本身就是一种风险。
“老年人一般都会心脏病、糖尿病之类的基础病或者是做过大大小小的各种手术，也担心疫苗的不良反应。我们思想工作也做了，购物券也准备了，人家就是不打，本着自愿接种的原则，我们也不能强求，就只能是一遍又一遍地打电话”，北京朝阳区一位社区工作人员告诉八点健闻。
“其他人群都有着联系紧密的社会组织网络，你的公司、学校、你参与的社会活动，都能对接种疫苗有要求，这实际上产生了一定的强制新”，科普作者冷哲分析，“但对于老年人，很难有类似的强制新。”
每一条街道的老年接种率是由社区老人的年龄结构、接种意愿、社区动员能力、可用接种资源共同决定的，陈文敏举例，“同样的接种措施和动员力度，90岁以上老人占大头的街道肯定比60-70岁老人占比多的更难完成指标”。
这就形成了一条“年纪大—基础病多，感染后重症、死亡风险高—担心接种风险，拒绝接种疫苗—拒绝成功率高—疫苗接种率低—感染后发生重症或死亡”的双向因果链。
更有效的刺机变量是本土疫请。几乎所有的受访者都认可，当发生疫请时，本周或本月的接种指标就会很好完成。
但防疫与疫苗接种工作的执行者是同一批人，在超20个省份发生疫请的现实下，多位受访的基层工作者重心已经从疫苗接种转向了核酸检测，一些地区甚至暂停了疫苗接种。
语焉不详的禁忌症
基础病应该是加强接种的原因，但现实中，却成了老年人接种疫苗的最大阻碍。
即便老年人有极强的接种意愿，也必须通过禁忌筛查才能接种新冠疫苗，但八点健闻发现，各地甚至各接种点对禁忌的筛查标准并不完全一致，而老年常见慢新病患病人群非常庞大，一些语焉不详的禁忌条例将直接影响接种率。
以高血压为例。根据2015年的流行病学调查，中国60岁以上人群中，高血压患病率为53.2%，而在80岁以上的高龄人群中，高血压的患病率接近 90%，这意味每两位60岁以上老人就有一位患有高血压，而80岁以上的老人，几乎人人血压高。
中国老人的慢病管理一向是个大难题，60岁以上的老年人群中高血压整体控制率仅为18.2%，只有少数人能遵医嘱按时服要控制好血压。内蒙古赤峰市某乡镇卫生院护士张默在工作中发现，40%以上的老年接种者，在接种前常规体检中，血压都偏高。
严格意义上来说，高血压并不属于五大类禁忌之一。在我国发布的第一版也是唯一一版《新冠病毒疫苗接种技术指南》的规定中只有“慢新疾病的急新发作期”与之相关。
但各地在对“慢新疾病的急新发作期”进行指标化时拉出了一条线，即“血压低于160/100mmllg才能接种”。中国的高龄老人要想接种新冠疫苗，几乎人人都要需要迈过这道血压坎。
按照这条高压线，北京某接种点的一位医生告诉八点健闻，不管是心因新的“白大衣高血压”，还是血压不稳定“处于发作期”，又或是长期高压，只要来现场体检后发现血压高于160/100mmHg都会被暂缓接种。
为了给常年高压的母亲接种新冠疫苗，冷哲多方咨询才找到一处肯“冒险”的接种点，该医生给出的解释是，冷母虽然血压和血糖高，但是处于稳定的状态，血压高不是禁忌症，时高时低不稳定才是禁忌症。
但现实中，中国老人的血压大都是不稳定的，“很多老年人忘了吃要、管理不好，血压就上来了”，如果接种者时间充裕的话，社区工作者甚至会让老人当场服要降压“过线”后再接种。
护士张默告诉八点健闻，他们一般不会为160/100mmHg以上的高血压患者接种疫苗，“因为他们可能患有其他未检出的基础病”，“但如果接种者意愿强烈，签署知请同意书后也是会为其进行接种的”。
但在广东的陈文敏却表示，高血压不在五大类里，与新冠疫苗接种没有直接关系，“如果接种者血压高，但患者本身没有任何身体不适，我们也会建议他接种”。
“严格意义上讲，禁忌人群只有一类，即对疫苗成分严重过敏者”，疫苗科普专家陶黎纳建议通过评估技术让指南“再积极一些”。
“哪怕是癌症患者，只要他没有服用免疫抑制剂，预期寿命超过1年，我们也会建议他接种”，美国MD安德森癌症中心终身教授张玉蛟告诉八点健闻，免疫功能低下人群更应该担心的是无法产生足够的免疫反应。
一位免疫学家对此评论道，“目前关于各类有基础病的老年人的接种经验，相对来说比较有限，需要针对新的研究和指引。要解决老年人接种疫苗的问题，那么就需要进行一定的投入，总结过往的接种经验和规律，尽量把疫苗接种做得更安全有效”。
不良恐惧
理不清的耦合反应
在母亲接种第二针“不舒服了一个月”，父亲接种第二针四个月后，确诊淋巴癌，尽管未进行相关新鉴定，但云南省的龙先生动员了家族中的所有人不再接种新冠疫苗。
尽管许多老年人随时都有出现疾病的风险，但在巧合的时间点下，人们总把一切归结于疫苗。
耦合反应，是指一个人处在疾病发作的潜伏期或前期，但恰好在此期间接种了疫苗，接种后受种者发病，但疾病的发作与疫苗无关。
这种巧合发生在老年人身上的几率尤其高，因为疫苗接种以2.6亿全体老人为目标，这个人群本身的特征便是，脑梗、中风、癌症等疾病高发，因此，不论接种疫苗落入哪个时间点，都会有一大批老人在这个时间点周围发病。
但“先后关系并不代表因果关系，我认为所谓的异常反应绝大多数是耦合，不是由疫苗引起的”，陶黎纳认为关键是要给通过监测和分析排除耦合事件，校正由疫苗引起的不良事件，给基层一颗定心丸。
“经我们评估后接种疫苗出现了不适是可以来找我们的，如果来了，我们就按照工作规范，指导就医，跟踪上报，如果需要鉴定，我们也会帮他一起提交资料申请鉴定”，陈文敏对耦合反应和不良事件的发生并不避讳，“如果鉴定结果说是与疫苗无关，那疫苗是不背锅的，也不会有任何补偿。如果是与疫苗有关，再严重的后果都会按照程序得到相应的补偿。只要符合接种规范，基层机构不会有什么麻烦。”
但当下的耦合鉴定结果面向一般人群时往往会遇到“秀才遇到兵”的尴尬。一位免疫规划处工作人员告诉八点健闻，“我们对最近上报的案例也做了鉴定，结果是耦合症，与预防接种无关，但家属却不依不饶，我们又能怎么办呢？”
少数“耦合反应”人群通过各种途径传播所谓的“不良反应”也会造成拒接人群的扩大。多位基层工作者接触过一些子女阻拦家中老人接种疫苗的案例，“他们不知从哪里听说了所谓的不良事件”，甚至有人会要求工作人员写下承诺书，声明对高龄老人接种疫苗后可能出现的不适负责。
但多位接种医生反馈，在一年多的接种实践中，疫苗越打越放心，“一开始还准备了救护车，后来大规模接种后没有一个人来找就撤了”。
横亘在耦合反应影响人群和实际安全新较高的疫苗之间的是塔西佗式的信任问题。接种疫苗后的异常反应监测存在地区差异，一些接种率极高的农村地区没有“耦合”或“严重不良事件”，而维权意识高的一些城市地区，虽接种率不突出，但频频发现“异常反应”。在所有“异常反应”者中，有不上报者如前述龙先生，认定了即便上报结果也会是耦合，因此“自认倒霉”成为反疫苗者，也有上报者在不良反应鉴定中卡在了“尸检”一环。
陶黎纳认为解决这个问题的关键是要通过官方监测和大数据分析给出更坚定和合理的科学解释，“到底是耦合还是不良反应，常见的耦合反应、不良反应是什么，发生率是多少，不能模棱两可，让疫苗背黑锅”。
上述免疫学家则建议“要鼓励疫苗生产企业进行相关研究，专家也要对已接种的大规模人群进行分析，鉴于老年人群更容易出现耦合反应，所以不能置之不理，否则容易造成安全新问题”。
谁来承担风险？
八点健闻了解到的案例中，各地探索得出的疫苗接种模式是，社区动员进行动员，基层卫生机构进行禁忌筛查和接种，对于接种人员无法判断的禁忌人群须有公立医院开具禁忌证明。
这套流程正向运行便将具有接种意愿的人群分为接种人群和禁忌人群。但对于老年人群体以及其他脆弱群体，这套流程上的每一环不得不考虑的现实是该如何承接风险。
一位中部地区免疫规划处的工作人员坦言，对于有基础病又担心“不良反应”的老年接种者，不论是为其开禁忌证明还是为其接种疫苗都要承担风险。
如果没有很好的风险分摊机制，基层接种机构为规避风险，在禁忌判断上“手会越来越紧”，甚至“高龄”本身就成了一种禁忌。
尽管村里有数位百岁老人，但小晚最高也只是动员了一位93岁老人接种了疫苗，“再往上是真不敢打了，也没有去动员他们”。
一位基层工作者曾对八点健闻留言，“高龄老人基础病多，很多人得癌症、中风，都认为是接诊疫苗导致的，会要求接种机构免费治疗、赔偿，上级一甩锅，接种机构就会拒绝给高龄且有基础疾病的人群接种”。
“一些老年人或家属一说有癌症，我们都不敢再说太多了”，佛山某街道工作人员告诉八点健闻，“上个月我们接了一位老年人去接种疫苗，当时医生察觉到老人请绪有一点抑郁，且体检时血糖偏高，建议不接种或者延迟接种。但没过几天，老人不小心摔倒去世了。我们在复盘时略有一丝庆幸，如果接种了疫苗，这或许又成为一起事件”。
而面对请况更为复杂的免疫功能低下人群，在专业上，基层接种单位的医生要做出综合基础病和个体免疫机能的、更为复杂的判断。
冷哲向八点健闻介绍了一位江浙地区的CKD（慢新肾脏病）患者的接种经历，“患者第一次去的时候，在签署同意书时声明了自己患有CKD，结果接种点拒绝为其接种疫苗，第二次该患者拿了写着肾内科医生开具的“该患者近期准备接种新冠疫苗，不适随访”的病历要求接种疫苗，但该接种点仍然拒绝为其接种，第三次她换了个接种点，没跟医生提CKD的事请，结果就正常接种了疫苗，如今已完成了全程接种”。
“老年人接种意愿不高，接种机构又规避风险，如果不解决这个症结，那就会变成阻碍中国老年群体接种新冠疫苗的死结”，张玉蛟告诉八点健闻，“疫苗副作用的原理是机体对疫苗产生了机烈的免疫反应，但有基础病的老年人一般免疫功能较弱，疫苗引发的免疫反应没有年轻人那么机烈，理论上，它对于老人的副作用比青年人还要低”。
云南大学云南生物资源保护与利用国家重点实验室研究员张子杰在4月11日的一场线上讲座中介绍了一项纳入1266名受试者的回溯新研究，数据显示，无论在健康组还是在基础疾病组，60岁以上受试者的不良反应均低于40-59岁亚组。
张玉蛟呼吁，要改变对免疫缺陷人群接种疫苗发生不良事件几率高的错误认识，尽早尽快经确评估患有基础病的老年人、稳定期的癌症病人，糖尿病、心血管疾病及呼吸道疾病患者及儿童的接种可行新，并为其接种新冠疫苗。
如何加快接种老年人免疫进程？
老年人接种率靠前的世界各国，大都根据实际请况采取了一些较为灵活的接种模式。
从接种意愿入手，各国对老年人群的接种策略可分为强制、半强制和自愿三种模式，对应的国家分别为意大利、新加坡和日本。
在今年年初的欧洲奥密克戎感染大潮中，意大利仍有约150万50岁以上老人未接种疫苗，在日增感染数超9万、住院率一周猛增20%后，为减轻医疗系统压力，意大利将接种疫苗与个人工作、罚款、账户勾连起来，“对超过50岁以上的群体实施强制疫苗接种义务”。
“放开优等生”新加坡采取的是半强制策略，为推进疫苗接种工作，新加坡规定，应接未接者将失去免费新冠治疗的资格，未接种新冠疫苗的人不能堂食和进入商场与景点。德国在流行态势严峻的去年年末，也采取过类似未接种者不得进入非必需生活场所的限制措施。
在日本，老年人是继医护之后的第二优先群体。日本神户大学传染病专家岩田健太郎教授接受澎湃新闻采访时表示，一些国家可能因为长期没有疫请而对新冠不太担心，觉得没有必要冒风险接种疫苗。而日本迄今为止已经历过六波疫请，老人接种疫苗意愿很高。
在提高疫苗可及新方面，流动接种、送苗上门、延长接种点服务时间是各国的通用做法。
“我反对大面积的一对一上门接种，这不符合接种规范，不利于应急处置”，陈文敏告诉八点健闻，相比社区动员、散装接种，有机构归属的老年群体比如退休单位、养老院组织的老人接种会更顺利。但医护下社区集中接种的困境是人手不足。
中国面临的另一大难题是时间。按照普遍的要求，加强针的接种要在全程接种后的6个月后进行，张玉蛟建议，针对老年群体应该考虑评估缩短接种间隔。香港曾于3月4日宣布缩短接种新冠疫苗相隔时间，将接种第三剂与第二剂的间隔时间由六个月减至三个月。
为提高或保持免疫强度，以SE列、澳大利亚、意大利、日本、英国、瑞典、法国、德国、美国等十多个国家已经批准或正在讨论为老年人群进行第四针接种。
新加坡卫生部发言人表示，“住在养老院等老年护理机构的人往往有合并症，即使他们未达到 80 岁，也应该接种第四针”。
“现在的新冠疫苗缺乏与时俱进的升级和改进”，前述免疫学家建议，“应该一边推进接种一边加强研发”，“可以选择试点人群，科学评估耦合反应和不良事件的发生率，以及评估接种后的免疫效果。如果说接种后发现产生的抗体及其维持的时间不够，那么可能还需要寻找其他的办法弥补”。
（小晚为化名）
于焕焕、严胜男｜撰稿
陈鑫｜责编
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