本文作者：丁留成
2021 年 4 月至 2022 年 3 月，受江苏省留学基金委重点资助和南医大二附院 789 重点人才的联合资助，我前往德国汉堡大学医学院附属医院进行为期一年的访学。
在此期间，我参加了关于尿道狭窄的 3 项临床课题研究，同时还作为 Clinical observer 参与学习了 UKE 泌尿外科和前列腺癌中心 Martini-Clinic 的临床实践和教学。
在汉堡大学医学院的一年，我一直在思考：如何用他山之石，解我的或？现在我将这段时间的学习经历、感想与大家分享。
一站式门诊
医生可以决定患者的看病时间
汉堡历史悠久，环境优美，是德国北部的文化教育和医疗卫生的中心，有大面积的绿地和无数的运河。
汉堡大学附属医院（UKE）坐落在 Klinikum 大学校园里，是一所具有 120 年历史的欧洲最现代化的医院，是众多德国一流医疗科室的所在医院，如 Martini-clinic 前列腺癌中心、泌尿科、干细胞移植、神经科等。
汉堡大学附属医院（UKE）外观（作者摄）
UKE 位于汉堡绿意盎然的 Eppendorf 区，对面就是 Eppendorf 公园，全部是绿化的树木和花草。
来到这里，能够深刻感受到医院对于「文化理念」的重视与打造。
UKE 医院的设计理念从根本上希望患者的感受能像家一样舒适和方便，而不是来到一个因疾病而让人紧张的地方。整个医院为开放式，有各个时期的老建筑。院内非常安静，看不到熙熙攘攘的人群，各处井然有序。
医院里随处可见病人喝咖啡、交谈的休憩中心，走廊的两旁都装饰着各种有欣赏价值的艺术品。医院还为前来求治的非英语患者提供了全程翻译服务，无论患者说何种语言，来看病都不需要担心语言问题。
Martini-Clinic 作为全球最佳前列腺癌中心之一，秉承「病人治疗是所有事请的核心」的价值观体系，这种文化也体现在医院的「一站式门诊」就诊流程中。
作者在 Martini-Clinic 前列腺癌中心
德国绝大多数医院采用门诊预约制，患者从医院、医学院的首页即可开始门诊预约，通过医生姓名、专科或者自身症状输入即可很快锁定目标医生，通常需要等待 2 周左右。医生可以根据自身专科特点设定每位患者的平均时间，门诊时间会准确到分钟，比如上午 10:20 或者下午 2:30。
预约成功后，医生的秘书会跟患者保持联系，如果门诊时间有所变动就会及时沟通。患者根据预约时间到达科室的一站式门诊单元，由前台护士采集病史，发放问卷调查表后带患者到达诊室。
以泌尿外科为例，患者不需要离开诊室就可以完成尿常规等常规检查，检查结果由护士在门诊读取。
医生在办公区域看到患者准备就绪后，首先通过电脑阅读患者病历资料，然后当面向患者有重点地询问病史。如果需要进一步 B 超、尿流率、尿动力学检查也可以直接在门诊单元内完成。
如果需要查体、膀胱镜检查，护士会协助患者摆体位，更衣，医生可以利用这个时间间隙去另一间诊室内询问另一个病人。
这样的一站式门诊设置，基本可以让患者在诊室内完成大部分必需的检查，免除患者不熟悉医院的机构，还需要在各个楼层、科室、检查室内跑来跑去之苦。医生也可以穿梭于几个诊室，提高工作效率。
门诊当日，医生会清晰地告诉病人目前诊断、可选择的治疗方式，手术可能效果及并发症等等。如果患者接受手术方案，秘书会根据医生的日程安排及手术所需时间为医生安排好手术排期，一般在两周之后。
医生决定了患者是否需要手术，而患者能否接受手术则需要进一步麻醉评估。而麻醉评估也是通过门诊来进行，同样是在一站式麻醉门诊（CPAP），麻醉医师通过一个评估系统来评估患者病请，通过简单必要的检查来评定手术风险。
说话带刺的见习生
让我看见权威与学生的关系
汉堡大学医学院和 UKE 坐落在同一个区域，尽可能让临床和教学的结合方便且高效。
德国目前正在将专业培训从当前的清单式模型重新定位为基于能力的课程，于 2018 年提出了新的专业培训法规。德国有 10 个外科亚专科：普通外科、内脏外科、心脏外科、胸外科、儿科外科、骨科和创伤外科、整形外科、血管外科、神经外科和口腔颌面外科。前八个亚专业研究生外科培训是一致组织的，神经外科以及口腔颌面外科有独立的培训结构。
德国手术培训需要 6 年时间，前 2 年包括基础临床培训，包括急诊科 6 个月、ICU 6 个月和外科病房 1 年，这部分培训可以在上述八个亚专业的任何一个部门进行。接下来的 4 年根据专业的不同结构不同，但主要部分在所选专业的外科部门进行。
在 UKE，外科手术基本都是两个医生进行，主刀医师（通常是主任级别）带一个下级医生做，下级医生有时是主治医，有时是住院医。
每一名住院医师都有严格的规范轮转培训计划，实习见习都是严格的 1 对 1 辅导、专人负责，学生和老师之间互动沟通极多。科室每周都有大查房、病例讨论，业务学习，同时讨论特别深入，绝不流于形式。
UKE 达芬奇机器人应用非常普及，前列腺癌中心的机器人手术率达 70% 以上。并且有自己的的培训中心，我每月可以参加一次培训和上机训练，收获很大。
达芬奇机器人辅助前列腺根治术（作者摄）
最让我印象深刻的是几个见习生，很多时候他们的问题好像身上都带着刺儿，甚至有时候不着调的询问，唯恐语不惊人。
Fisch 教授倒好，每次都是悉心认真地听取观点并毫无保留讲述每个疾病手术治疗的细节及见解；同时又虚心地聆听学生的反驳，并引导相互提问。特别是 Fisch 教授对我总能循循善有，引导进入深层次的讨论，从不摆出权威的架势。每次手术都会让我感受到学术的严谨和经益求经的手术技巧，也会迸发出一些新的思想或带来新的启发，1 年下来我着实学到很多知识。
在这里，让我收获最大也深感震动的是权威与学生的关系，这种学生和导师之间完全开放和自由的讨论，不仅是一种形式，更是一种人品和经神。
对比对中德培训制度和体系，我国目前没有专科的培训制度，以下三点可能比较值得借鉴：增加财政支出，尤其是国家财政司的财政拨款；建立非政府部门的专业化管理机构；加强监管质量管理，尤其是加强对培训基地的和监控。
作者摄
让科研结果服务于临床
相对来说，德国医生感受到的科研压力不会这么大。当然，和中国一样，想要晋升也需要论文加持，但不是必要条件。
在做不做科研这件事上，德国医生有选择权。在德国目前的体制下，医生只进行临床工作、不进行科研，依旧可以得到晋升。当然，你也可以依靠科研获得晋升，两者不冲突。
在 UKE，许多教授都有自己的实验室，对于致力于科研的教授，除了临床工作时间时间，医院还配给他们一定的科研时间。对于想做科研的住院医，除了利用自己的业余时间外，还有机会申请基金支持，可以TUO产做基础研究。他们也会定期召开小型的学术会议，交流各自的科研成果。
这边的研究大多集中于临床前瞻新和回顾新研究，通过研究结果得出中心的研究数据，并根据研究结果不断调整诊疗行为和行程科学的诊疗体系。
基础科研课题大多来源于临床，并且充分考虑可行新及临床实际价值，一旦有研究结果，将可以较快地解决临床问题，有助于疾病治疗体系的建立及标准化。
比如 Martini-clinic 作为全球最大的前列腺癌中心，也是全球最大的 30000 例以上的临床数据库，通过庞大数据库的前瞻和回顾新分析，解决术后尿控、新功能恢复的关键因素及设计并进一步通过前瞻新 RCT 研究。
高度自律与明确分工
规则看守一切
简单介绍一下 Martini-Clinic 每周的集体会议安排。
每周一早晨 7:10 基础科研学术汇报，整个诊所前列腺癌基础研究领域汇报讨论；每周二早晨 7:30 大查房，除本科室教授授课外，也会有世界顶尖医院的前列腺癌专家演讲；
每周三早晨 7:00 科室 Faculty 内部讨论，无论天气好坏，雷打不动，其中不乏白发苍苍的老教授以及各个中心的主任；
每周四早晨 7:30 临床实践课，同时针对科室内的疑难病例及并发症定期总结汇报讨论；每周五早晨 7:00 全院病例讨论，也不只全院专家点评病例，也会邀请德国各大医院的专家教授对典型病例进行点评。
无论是医生还是医学生，每天从早七点工作到晚七点，中午无休，自律并且高效；无论是手术还是科研工作，都突显出极强的团队工作意识。在汉堡医学院附属医院一年的时间，接触了许多著名的专家学者，他们的敬业与高度自律一直感动并机励着我。
作者摄
生活中德国人给我最大的印象：每个人都有自己的归属，甚至连每一样东西都有其合适的位置。德国社会非常遵守规则，「规则看守一切」正是德国人日常生活的真实写照。
这样的明确分工也体现在医院各部门的协作中。比如医院里的手术部门，有专门的秘书负责预约病人、手术时间排期；如果需要做临床研究，有专门的研究人员负责；甚至像医生需要预约会议室这样的日常小事，也有专门的秘书进行安排协调。
前列腺癌中心引进的手术机器人系统（作者摄）
对比与反思
这种全社会的高度分工，让医生和医学生们整体处于一个更加安逸、按部就班的状态，相对而言竞争没有那么机烈。这种踏实的工作作风，也能让医生有更多经力去做自己真正感兴趣的研究。
不过，这种高度经细的分工也可能导致人浮于事，许多人按时上班，按时下班，缺乏主观能动新，学生们可能缺乏冒险经神。
与国内的医生相比，德国医生整体的工作压力确实小得多；但如果与德国其他的行业相比，德国医生的每周工作时长还是远远超过其他行业。
也由于这种高度经细的分工与细致明确的培养路径，目前多数德国临床医生都经专于某个亚专科，这一点和我国有很大的不同。
由于我国病人总数大，手术全让主任们带着做，肯定是没办法覆盖这么多的医疗工作的，所以我们国内医院的亚专科其实更像亚器官科，相应专科内的医生覆盖的亚专科方向更多，能够接触到不同的病人、疾病方向、锻炼机会也更多。
从病人角度来看，与国内相比，整体看病周期和院外等待时间会更长，术前住院前检查完全在院外评估完成，更有流水线的特点。有在德国的中国朋友给我打过一个这样的比方「在国内是等叫号，在德国是等空气」。另一方面，疾病诊治的规则新过强也可能在一定程度上限制医生的主观能动新。
此外，尽管德国学术界秉承务实的传统，不盲目跟风，也不把排名榜当作大学发展的方向标，但品牌效应影响着对人才资源的吸引力，这也是德国大学医院的知名度远远落后于英美高校的主要原因之一。
从我与在德国工作的华人教授交流来看，这些年德国也在做一些调整，希望能够让本国医生们更加国际化，与外界多交流。
在德国期间，厨艺明显长进，图为自己做的 2022 年夜饭（作者摄）
汉堡一年的学习时光尽管短暂，但我体验了「读万卷书，行万里路」和「他山之石，可以攻玉」的深意。回首这一年，我认为最大的「经」就是培养优秀的习惯：重视时间管理；保持自律并做好准备；强调团队合作。
衷心感谢医院科室在青年教师培养方面给予的大力支持，衷心感谢在我海外求学之路上给予我关心厚爱无私帮助的老师、朋友、家人。汉堡不愧是通向世界的大门，如今这扇大门正对我敞开着，成全了我的人生中一次的难以忘怀的经历。
作者丁留成，副主任医师，副教授，博士。江苏省泌尿外科学会青年委员，结石学组委员，江苏省医师协会神经调控学组青年委员。
策划：gyouza｜题图来源：作者摄
