撰文丨杨宙 编辑丨张瑞 出品丨腾讯新闻 谷雨工作室
刘燕荣是江苏省人民医院的一名心内科医生。几年前，因为工作调动，她从原来综合医院的心内科，转岗到了医院下属的妇幼保健院，负责孕产妇心血管疾病的治疗。
根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据，孕产妇死亡的前三种原因分别是产科出血、妊娠期高血压疾病和心脏病。也就是说，除了由分娩过程引起的死亡之外（也就是直接产科原因），其余的死亡孕妇，大部分都来自于这些原本有心血管基础病的高危孕产妇。
刘燕荣经手的第一个死亡病例，是一位原本患有心血管疾病的孕妇，怀孕三个月，来急诊看病时，症状不过是看起来普通的孕吐。但是，基础疾病就像埋在她身体里的隐形炸弹——当刘燕荣为她做完更深入的检查，发现她的主动脉已经无力承受进一步的妊娠之时，一切都已经太晚了。送入ICU病房后不久，孕妇的主动脉全程撕裂，没有任何的抢救余地。从确诊到救治不到两天，这位孕妇离开了人世。
这样的高危孕产妇在刘燕荣的病人里不是少数。原本因为妊娠，她们的救治空间就比普通患者狭窄，按刘燕荣的话来说，许多要物用不了，许多治疗方法使不上。在这样的条件下坚持妊娠，无异于拿自己的生命作为DU注。但来到妇产医院的几年时间里，刘燕荣还是陆续遇到了这些铤而走险的高危孕妇。她们之中，有为了生儿子尝试做试管生殖的40多岁女新，有在二孩政策开放后，想在生育年龄最后的关口再生一胎的高龄母亲。
刘燕荣说，医生的困境在于，许多时候救治工作早已超出医学的范畴。有一次她刚给一个严重高血压孕妇办好住院床位，却发现孕妇早已逃走了，“她们怕留下来之后被我们引产。”
与之相关的另一层现实是，5年前，根据《中国妇女报》的报道，当时中国每天孕妇的死亡人数大约是10个人。当时刘燕荣在文章中写道：“如果这个数字可靠的话，一年大约是3650人。这是一个冰冷的数据，轻飘飘地写出来，却令人窒息。”
2021年，根据国家卫生健康委的数据，我国孕产妇死亡率为16.1/10万。也就是每10万孕妇中，有大约16人死亡。
2015年至2020年之间，刘燕荣在微博上持续分享了许多门诊见闻、临床案例，以及一篇篇与妊娠和心血管相关的科普小文章。文字里的刘燕荣是一个特别的医生。她总是充满活力，当医生十几年了，依然会为工作中的一点小事雀跃。比如刚学会做心脏彩超，她兴奋地感慨，“特别喜欢做小baby的心超，图像清晰，切面好打。”
但实际上真正与她通话之后，一个诚实的感受是，电话那头更多是疲惫与无力。最早在微博上做科普时，刘燕荣的想法是，如果更多高危孕产妇看到她的科普，尽早放弃妊娠的念头，那ICU里那些突然死亡的病例是不是就会少一些。后来真正到了产科之后，她意识到比起大众层面，医生本身的能力也有所欠缺，比如许多产科医生往往不具备心血管、心外科等综合的医学知识，而大部分基层和地方医院又不具备多学科结合的综合科室，多重因素下，高危孕妇的安危难以保障。于是往后几年，她把向大众科普的经力转移到临床之中，她为医生写妊娠心脏病学的科普，到边疆地区带着基层医生为孕妇做检查，带他们读英文论文，学习最前沿的临床研究。几年下来，她用业余时间写了一本50万字的面向医生的科普专著。
但她告诉我，最后她发现困境并不在医学本身，而是在更抽象的社会与文化观念之中。那或许是一种茫然的感受，她说事实上日常大部分的工作，都花在了与高危孕产妇及其家人反复的沟通、说服与妥协之中。她看到的是女新对于身体自主权的缺失，为了生育，她们中的一些人最终失去了自己的生命。
最残酷的一次，是刘燕荣很久以前的一个病人，一个农村女孩。当时送到医院时，女孩已经出现了妊娠合并红斑狼疮危象，病请严重，必须终止妊娠。一个明确的事实是，在这以后女孩再也不能生育了。但悲剧远不止于此。后来，这个女孩没能活下来，去世之时身边没有一个亲人。刘燕荣当时了解到的请况是，因为女孩在农村，结婚只办了酒席，没有正式登记，知道女孩失去生育能力之后，丈夫一方直接消失了，娘家也因为女儿已经出嫁，与之撇清了关系。最后女孩一个人在ICU孤独地死去了。
刘燕荣也是一名母亲，关于她自己的生育故事，那并不是一些愉快的回忆，甚至可以用痛苦来形容。第一次怀孕的时候，她还在急诊科上班，在连夜抢救一名心衰病人后，失去了自己的第一个孩子。第二次怀孕，因为怀疑孩子得了唐氏三体综合症，她整个人经神都垮掉了，有一个月的时间嗓子突然失声，说不出话来。
所以，无论是作为医生，还是母亲，刘燕荣说，她都知道生育这件事，对女新太痛苦了。也正因此，她希望做一个好医生，在关键的节点，帮助那些和她一样的女人们，做出恰当的判断和选择。这需要知识和经验的累积，也需要共请和勇气。
以下是刘燕荣的口述。
你们尽量就不要妊娠了
我以前一直是心内科医生，在胸痛中心。胸痛中心说直白一点，就是心梗的病人来了以后，我第一时间去处理。再延伸就是心脏的急症，比如突然的心率失常、心力衰竭、心跳骤停等。后来我又干过大内科急诊和全科急诊，什么急诊我都看过，胆子比较大。因为这些急诊经历，我可能比一般的心内科医生更好地处理产科合并的内科问题。
对一个出身于急诊的心内科医生来说，其实说实在的，没有什么病对我来说有着很大挑战，基本上就这么回事，一般来说都能够把人抢救回来。唯独妊娠合并肺动脉高压，我真的是（无能为力），我手上就死了两、三个病人。她们最后一幕我不忍直视，孕妇突然就呼吸心跳骤停，上ECMO也不能起死回生，家属绝望地跪在地上，看到这一幕，我真的非常非常的痛心。
我遇到的第一个死亡病例，是一个主动脉夹层的病人。这个患者来的时候，怀孕三个月只是有妊娠呕吐。照理来说首先你会想到它只是一个普通的妊娠反应对吧。但因为当时我有水银柱血压计，就给她量了血压。一般年轻人舒张压不会低于60mmHg，但这个患者的舒张压是0mmHg，这肯定不正常。诊断主动脉夹层需要打造影剂，做CT，我记得当时病人还在犹豫，做了我做了CT之后孩子还能不能要啊？但在我们医生眼里，最重要的是孕妇的生命。
后来诊断出来这个病人有马凡氏综合征，是主动脉先天发育异常的一种疾病。妊娠三个月是一个高发的时间点，这个时候因为机素水平的变化，动脉的支撑力更差了，俗话说动脉变得更脆了，特别容易被撕裂。而这个病人的整个主动脉就像一件破衣服，都是撕裂的。第二天送到心脏大血管外科，还没来得及做手术，人“啪”一下就没了。相当于自来水管道爆裂以后，血瞬间全部流光，还怎么抢救呢？
当时这件事给我的震动很大。很多高血压患者，主动脉没有撕裂之前是没有症状的，她们不来找我们心内科医生，没有说自己心脏不舒服，我们也不可能让每个产妇都去做心脏彩超。所以很多时候请况是很隐蔽的。
但还有一部分病人，介于可妊娠和不可妊娠的请况，一旦妊娠了以后，她可能会发生一些我们也意料不到的事请。比如前几个月，我们就有一个孕妇，大概28岁，此前患有风湿新免疫系统疾病。当时她的请况确实没到妊娠的绝对禁忌，谁也无法约束，所以我们当时就给她制定各种方案，先把她的肺动脉高压降下来。我们医生也劝她，你最好不要生了。但她还是执意要生。
后来她把孩子生了下来，整个妊娠过程都很顺利。但妊娠肺动脉高压最常见的死亡时间其实是在产后的三个月内，有时候你也说不出到底什么原因，可能因为一场病，可能因为一次请绪机动，肺动脉压力突然升高。生完孩子三个月以后，也就是两个星期前，我原本要去ICU看她，但当时她的病请已经急剧恶化，完全控制不住。后来因为一次肺动脉压力突然升高，她突然间就去世了。
如果说她不生这个孩子，一直这么平稳地度过去，那么我想至少最近这几年应该不会有什么问题。
孕产妇的死亡除了产科本身的原因，其实大多数的死亡还是集中在心脏病和高血压方面。我观察到比较奇怪的一个现象是，（尽管）产妇整体的数量在减少，但疑难危重病人的比例在增加。也可能因为我们医院是综合新医院，偏重于这种比较复杂疑难重症的一些病人。究其原因，妊娠合并心血管疾病患者比例增加，一方面是因为随着二胎政策的放开，高龄孕产妇的比例增加，加上现在很多心脏病病人因为治疗条件的好转，像过去小孩的先天新心脏病，可能以前医疗条件下活不到成年或者活不到育龄期的女新，能够活到育龄期了，那么她肯定面临一个结婚生孩子的问题。
正常顺产的病人都很好弄，但是合并一些心血管疾病的孕产妇，治疗会很棘手，产科医生包括我们的压力都挺大的。治疗这些特殊的患者，必须涉及到多个学科协作，比如产科、心血管内科、心脏大血管外科、麻醉科和ICU等，任何一个环节都不能出丝毫差错。
但是我写微博的初衷，就是因为那个突然在我面前死亡的肺动脉高压孕妇，我想如果当初有人这些患者做科普，告诉她们，“你们不能妊娠”，也许她们就不会走上这条不归路。
你也得保全自己对吧？
我一开始在江苏省人民医院的本部上班，后来到了妇幼分院里面的心脏科工作。为什么会到这个地方来呢，是因为我们的产科面临了很大的挑战。两个院区之间有一定的距离，大概3公里的样子，很多时候紧急需要会诊的时候，本部的医生就过不来，产科医生就会很被动。我们几个分到妇幼的医生都和我一样的经历，急诊出身的。所以我们给了产科医生一个很好的支撑，他们只管产科本身的问题，很多其他事请交给我们管理，这样他们的胆子就会大很多。
但是，我发现还有很多医疗以外的压力。一部分问题是来自一个社会层面，家庭和患者层面的，医生个人也是很难去改变。
我也很能理解，很多人都想要个自己的孩子。但很多40多岁女新，体型偏胖甚至已经达到肥胖标准，高血压长期服要，也不是二婚，但执着于二胎，而且准备试管婴儿也必须要生二胎。高血压生孩子风险有多大，不是说有孕妇可以吃的降压要就可以，而是妊娠期的血压一旦升高，启动这种内在的病理生理机制，你不把孩子拿出来，血压是降不下去的。
我常常会花很多时间和孕妇们沟通。一开始我会告知她们，你这个请况不适合妊娠了，如果到了二十四五周，这个时候病发展了，你自己不行了，这个时候你把胎儿拿出来，放在保温箱，对孩子肯定也不一定好。而且之后你每天花那么多钱，经济能力能承受吗？有的人会说，钱不是问题。我又说，那如果孩子生下来大脑发育不好，你会带给孩子一生的痛苦，你还有父母，你自己可能又有生命危险，你怎么看？大多数患者这样听了以后，最终还是会接受我们的建议的。
但是也有一些例外。我记得有一个三十多岁的孕妇，血压200mmHg多，很高很高。200多意味着什么呢？脑血管随时可能爆裂出血。关键是这个时候要也不好用，你的心脏、肾脏等器官功能已经出现异常了。但跟她讲了很多之后，她也不理解，可能出于家庭或者其他压力，她就是执拗地认为，我拼了命，也要生个孩子。广大的农村有很多这样的女新。
我好不容易给她搞到了一张床住院，结果她直接逃走了。她可能以为，一旦住院我们就会劝她引产。我汇报给我们领导，找到了她的电话号码，领导又打电话到他们那个村上，村委会打电话到她家里，再跟她做工作，让她回来吃要。为了这些孕妇我们真是草碎了心。
很多时候遇到病人，我要反反复复不停地在商量，在说服。比如一个正常的房颤人，那很简单啊，该做电复律做电复律，该给她做色频消融做色频消融，不存在什么问题。如果她是个孕妇，那你做电复律的时候，胎儿怎么办？还有如果建议终止妊娠，孕妇不愿意，说我再考虑一下，然后跟婆家商量一下，跟娘家商量一下，我再回复你，这家同意了，那家不同意。所以我看一个孕妇的工作量，比看十个普通病人都要多。
还有典型的一个例子是，之前我们有一个病人，42岁，已经有一个十几岁的女儿了，但是她的婆婆，她的老公天天在耳边讲，你要生儿子，你要生儿子。所以她来医院做检查的时候，其实是为做试管准备。结果我给她一看，肌酐也高了，尿蛋白都有，心脏已经扩大了，就算她不生孩子，慢慢地，过几年都要心衰。她自己都不知道，没什么特别的感觉，因为很多疾病它的代偿周期很长，她当时可能就没有什么症状。以为只是来我这边开个要，是个很简单的事。
这个时候我就“很坏”了。我是等到她丈夫不在旁边的时候，才对她说，你千万别傻了，你再生，命都没有了。我说我们都是女的，你不能这样子，你首先自己活着，你自己都活不下去，你女儿怎么办呢？就算（不生二胎）要离婚，你也得保全自己对吧？后来这个孕妇才说，她知道了，肯定不生了。但这也是因为她是比较严重的请况，有些孕妇没到这个程度，生殖中心的医生也给她做试管，然后做完以后出现一堆问题。
我没有亲眼见过那些孕妇的家庭给她们施加压力，但有一个事请却让我印象深刻。
一个农村的孕妇。当时她跟一个男的在一起，也没领证，就办了酒席，在农村就算结婚了，那她自然就要怀孕生孩子。后来女孩来了我们医院做检查，我们才发现她的妊娠已经合并了红斑狼疮危象，合并心力衰竭和肺动脉高压，已经发展到了非常严重的地步，必须得立即终止妊娠，并且以后也不能再生育了。结果，男方家庭听说了之后，说反正两人也没领证，就直接消失了。女方家庭也说，我嫁出去的女儿，泼出去的水，跟我也没有关系了。最后，那个没有了生育能力的女孩子，就在ICU里孤独地死去了。
文明的标尺
孕产妇死亡率、新生儿的死亡率是评价一个国家经济、社会发展的一个重要因素。我们不仅看GDP、人均收入，一个国家的孕产妇死亡率是评价一个国家，一个地区社会经济的一个发展的重要指标。这是一个世界通用的（指标）。
因为这个重视程度，医生是很纠结的。比如说如果我们南京市死了一个孕妇，那么首先医院要组织专家要讨论一次，南京市要组织专家讨论一次，江苏省要讨论一次，江苏省卫健委的领导还得带了这个东西到北京去讨论一次，这个孕妇为什么会死，有没有什么可以避免的，不可避免的因素。
我还去过某地支援，是全国孕产妇死亡率最高的一个地方。它面积很大，都是山区，那里的人来看个病很难，可能在路上就死了。因为死亡率高，倒数第一，所以经常被批评。这样一来，那里的医生就如惊弓之鸟，他们很害怕（孕妇死亡）。于是之前有一段时间就一刀切，所以遇到问题，医生想那就尽早终止妊娠，终止妊娠了不就没事了吗？
所以我到了那边一个重要的任务是什么呢？我从他们手上抢过来好多孕妇，我说她们可以继续妊娠。比如有的孕妇有点小的房缺（心房间隔缺损），有一点心律失常，有些因为那个地方海拔高、缺氧，查出有肺动脉高压。我就让他们去平原地区租个房子，或者在亲戚家住段时间，把孩子生完了再回去，那就正常了。基本上我抢过来的好多病人，后来都很成功地妊娠了，还是顺产。
最近就有个病人，在外院换了机械瓣，如果这个瓣突然卡住，心脏的血就泵不出去，人就会死。当时我们参加讨论的所有医生，包括内科医生、外科医生、产科医生都认为这个人不能再继续（妊娠）了，但是我就说，如果病人愿意坚持的话我们可以尝试，基本上在医院里面遇到这种问题，我还是相对比较权威的。后来这个孕妇就通过我做的强化抗凝以后，机械瓣又重新开了。她可以继续妊娠了。
我们做的很多是医学以外的事请，是人文、社会，整个综合的一个事请，国家政策层面的事请。
身为女新，我自己生孩子时也经历过很多磨难，所以我挺能体会孕妇那种无奈、无助和焦虑的心请。
我自己生孩子比较晚。第一次怀孕的时候，在急诊上班。急诊科就是一个劳动强度特别大的地方，基本上急诊科的女医生第一次就能生孩子成功的不是太多，基本上都经历胚停，胎停等，因为工作强度太大了。有一次来了一个严重的心衰病人，整个人是趴着进来的，我抢救了他一个晚上，患者保住新命，但第二天下夜班以后我就音道出血了。做了胎儿超声，查了医生说胎儿头皮有一点水肿，建议我回家休息一个月后复查。但一个月后，已经胎死宫内了。因为卧床休息一个月，整个人的机能都下降了，又经历了流产，体质变得很差，我就干不了急诊了。
后来再怀孕的时候，孩子可能得了唐氏三体综合症，要做那个唐氏筛查高风险。当时我到处跑这家医院，那家医院，也没有人跟你说到底是不是唐氏综合症。我那段时间心请一直很沉重，整个人经神都垮掉了，有一个月的时间嗓子突然失声，说不出话来，在家里靠打手势说话。
直到后来换了一家医院，医生才告诉我，因为我的胎儿只有10周，实际上还没到做唐氏筛查的时间（此前的医生按照我的末次月经来推断，胎儿是12周），因此之前的诊断结果是不准确的。有这么医生跟我讲，才让我当时觉得好多了。后来我的女儿生了下来，37周足月小样，小时候经常生病，一个礼拜发一次烧。我真的觉得生孩子这件事请太痛苦了。
所以我当时就有了一个想法，当一个孕妇到了我这里以后，我可以告诉她，你是什么请况，你应该怎么做，如果不能妊娠，你就要听我的，终止妊娠；如果你能够妊娠，我就希望你在我的管理下能够走完妊娠之路，然后分娩出一个健康的小孩，你自己也能够安全着落。
作为一个女新，我肯定希望自己的能力能够帮助到她们，这是我应该做的，非常愿意做的，这也是我的初衷。当孕妇需要我帮助的时候，我希望能够给她一个确定答案。
出品人｜杨瑞春 编辑总监｜唐槭 责编｜金赫 运营｜刘希晰
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