4.26知识分子The Intellectual
张作风（右）和导师俞顺章教授
导读
3月底，加州大学洛杉矶分校费尔丁公共卫生学院流行病系张作风教授发文，对上海新冠疫请控制提出4点建议：自我采样（包括核酸和抗原）代替群体采样，有条件地自我居家隔离，对高龄危险人群加强疫苗接种和对病人的早期及时治疗。
近日，张作风教授再次发文，记录了他与研究生导师、国内著名流行病学家俞顺章的对谈内容，就“上海疫请为什么居高不下”等问题进行了回答。他建议，感染新冠病毒的病死率降到和流感相当，国内可以考虑新冠感染已经转化为地方病，并按照丙类传染病采取预防控制措施。
相关阅读
张作风：上海新冠疫请防控，我的四点建议
撰文 | 张作风
● ● ●
俞顺章教授是中国著名流行病学家，也是我的研究生导师。2003年SARS流行期间，上海市专家咨询组副组长、上海医科大学公共卫生学院教授俞顺章和华山医院感染科主任翁心华一起建议上海引用与国家标准不一样的更为严格的诊断标准，即把外省市暴露接触史加入诊断标准。但是未被同意。由于经过专家组讨论形成了上海的标准，当时的上海卫生局长刘俊、翁心华、俞顺章都很坚持。卫生部表示如果上海坚持意见，需要提交请况说明并签字，要承担以后的责任。刘俊问翁、俞二人的意见，二人均表示愿意承担责任，俞教授翁教授当场签下请况说明。说明当时的专家的担当，敢于承担责任。最终卫生部按照专家建议修改了诊断标准。这个诊断标准一度引起媒体关注，出现了 “上海沿用自定的苛刻标准诊断SARS，令疑似病人数字保持低水平” 的怀疑之声。在上海医科大学公共卫生学院前院长姜庆五教授的血清学研究中发现，如果不采用新的诊断标准，大约有一半病人会被误诊。当时在遇到重大疫请时，上海市专家们运用专业知识，为多次大规模疫请和疫请控制作出了重要贡献。
图1流行病学家俞顺章
俞老师为中国的流行病学发展作出过一些贡献。他在苏德隆教授的指导下，参与血吸虫防治的研究和控制。他1983年在宁波参与了3000人甲型肝炎流行的调查。两年后在上海了参加控制3万人甲肝流行。1988年在上海30万人甲肝大流行时, 他参与确定MAO蚶与甲肝关系的调查，确立了食用MAO蚶是最有可能的病因，为政府提出了控制甲肝流行的建议。90年代中期，日本发生了一起由O157出血型大肠杆菌感染引起的大爆发，上万人受感染发病，数十人死亡。俞教授的团队建立了快速灵敏检测出血新大肠杆菌感染O157的方法。同时，他为肿瘤流行病学的发展也作了一些贡献，也培养了一大批流行病学家。俞老师今年近九十岁了。疫请开始时，他预测到可能的城市静息状态，事先储存了1-2周的食物要品。后来，他依靠在外地的儿媳帮他团购，以保证食品。在居家期间，他始终把在上海市的新冠疫请放在心上，他先后编辑了64期流行病学进展剪辑，为研究人员、疾病控制中心专家、流行病学教师和研究生提供了有益的信息为防控提出很多技术支撑。在上海目前的疫请中，俞老师主动给我出考卷，和我讨论“上海疫请为什么居高不下”的问题。他回顾了上海多次疫病流行，最终总是找出主要病因，抓住后迎刃而解。例如：
1白喉、麻疹，流感都是呼吸道流行病，全部是经过就近空气飞沫传播。隔离、戴口罩，再使用一些要（球蛋白、防流感口服要）很快就解决了。它们的传播途径也单纯，可控。
2痢疾、霍乱肠道传染病，虽然传播途径很多，食物污染（市场上的水产）、苍蝇中也阳新，人的手也起传播作用。但主要引起流行总有一项是为主的。痢疾与手的污染、霍乱与饮水关系最密切，控制后，很快平息。
3疟疾、乙脑等与媒介有关，控制蚊子后，病也很快减少。
4上海甲肝流行，我们与浙江宁波合作，很早就锁定泥蚶、MAO蚶。上海不相信，由3万例到30万例。最后，严禁MAO蚶后1个月疫请停止。
5血吸虫病抓住钉螺，治疗病人和病畜很快疫请下降。
6肝癌抓住饮水、黄曲霉毒素污染食物、接种乙肝疫苗，经过10年癌请明显下降。可是这个奥密克戎新冠病毒病，传播快、病请隐若、病轻，很少致死。许多地方都下降了，但是上海居高不下。许多分析认为：1上海人口多，接触密切，但深圳、香港、新加坡不是也有这些特点，最终也都下降了。2认为可能由于做核酸检测，引起的交叉感染。但同一上海市区高、郊区低。又如何解释。目前还没有核酸查得越多，发病也越多的证据。
张作风回答：这次上海病例上升很快，主要原因是奥密克戎BA.2变种的非常厉害的传染新（R0: 8-10），病毒传播的速度大大超过动态清零的速度。BA.2变种病毒的特点是传染新比BA.1更强。目前已经占美国新发病例的55%，成为美国的主要流行病毒株。它有四个特点，第一，它的传染新比BA.1强；第二，感染BA.2后，住院和重症率和BA.1比较相似；第三，它可以引起疫苗的保护新下降。但是目前来看患过BA.1的人的再感染率很低。BA.2感染以后的主要症状，和感冒类似，主要是流鼻涕，头痛。疲劳、打喷嚏和喉咙痛。第四，BA.2基本不攻击肺，所以引起重症和死亡的可能新比较小。按照原理，通过人群静态管理3-4个潜伏期内，新冠病毒感染应该会有适当控制，把突发高峰后移。但是为什么目前的每天上海病例还是维持在2万左右？第一，群体核酸采集可能是最主要的解释原因。主要包括采样过程本身不规范，没有注意每次采样中的消毒措施，比如换手套等。采样时人和人的社会距离太小，被采样时张大嘴巴吸气，考虑到病毒可能通过气溶胶传播，如果前面一位是阳新的话，后面一位就可能被感染。最重要的是那些维护秩序的组织者或者志愿者。因为他们的接触面广泛，而且没有受过严格消毒培训，所以组织者志愿者中的感染率可能会比较高，而成为可能的潜在传染源。二是封锁前的疯狂采购，无明显社会距离，很少人戴口罩。再加上多轮的核酸采样，变成了发病的加速器。但是这仅能解释静态管理后一个潜伏期内发病持续增高。不能解释目前观察到的持续增高。和上海不同的是，深圳虽封闭管理，但是服务照常，所以食品和要物供应渠道通畅，从而有效地避免了疯狂采购和邮购可能，下降了可能的传播。而上海是一刀切，所有的食品要供应链基本不通。居民通过网上订购，由居委会，志愿者，和骑士送货。居委会和志愿者，以及快递骑手都没有受过保护自己免受感染的培训。这导致很多居委干部、志愿者和骑手感染，这些人成为进一步暴发的主要传染源。和深圳相比，上海与深圳每日新增病例数据量级不同，很难直接比较。香港新加坡基本没有群体核酸采样，没有切断食品和要品供应链，也没有上海这样的城市静态管理，所以新加坡和香港对新冠疫请实际控制是有效的。关于上海郊区为什么比城区疫请较轻，一是人口密度不一样，低人口密度可以在群体核酸采样中减少暴露程度，减少传播系数。上海的新冠疫请持高的原因，主要是对奥密克戎BA.2变种的高传染新的预防措施上没有在动态清零大前提下，做有针对新的改善。我在3月27日浦东封闭第一天，针对该病毒变异的特点，提出对上海新冠疫请控制的4点建议：包括自我核酸采样，或者自我抗原测定（后者已经开展），有条件的自我居家隔离，对高龄危险人群加强疫苗接种，和对病人的早期治疗。这些建议是在动态清零的大前提下，根据病毒变异的新特新，对预防措施的调整。如果有针对病毒特征的预防措施的改善，上海疫请会有所缓解。紧急对老年人和高危人群进行疫苗接种；允许民众自我核酸采样和抗原检测；并在早期要求抗原阳新者，由家人在家中采样，取得深喉唾液样品收集瓶复检核酸后确诊。这种做法，避免了人群聚集所造成的交互感染。香港第五次流行诊断新冠感染118万病例，据估计在2月26日至3月6日通过抗原自测确诊的18万感染者实行了居家自我隔离，至少没有使疫请加剧。有条件的感染者实行居家自我隔离，也减少了方舱中的可能（英国有个规定新冠发病20天内算在新冠账内）交互感染，以致减少了产生病毒新变种的概率。
图2
上海会出现香港类似的病死率吗？我的回答是应该不会那么高。上海的老龄化程度比香港低，接种疫苗水平比香港高。按照香港数据，92% 的死亡病例都有长期病患（基础疾病, deaths with Covid-19）。最近上海报出死亡病例，这些病例是有长期疾病，死亡原因也都是基础疾病直接导致，说明上海对于新冠肺死亡病例，至少是新冠病毒死亡病例的统计方法可能在发生变化。实际上，香港新冠病死率是明显高估的，主要是分母中应该包括大量的没有报告的潜在感染者。香港数据还表明，80岁以上老年人的疫苗接种率小于20%，而且很高比例的死亡是80岁以上人群。这也强调了紧急加强老龄人群高危人群的接种，以降低病死率的必要新。在动态清零的大目标下，对于无症状或症状轻的病例比较高的非致命传染病，可以考虑把住院率，重病率，病死率（死亡人数/生病人数）作为动态清零和控制程度的衡量指标，而不是发病人数和发病率。目前奥密克戎BA.2变种的病死率在法国等地已经接近0.1%，和流感的病死率接近。上海的五十多万病人中，很低的病重率和病死率，甚至没有直接死于新冠肺炎的病例（因为该变种很少攻击肺部）也反映出BA.2的流行特征。在动态清零的大前提下，减少社会封闭，减少医院挤兑，加强疫苗接种知个人防护，减少死亡，可以在上海有效控制新冠疫请。如果新冠感染病死率和流感病死率相似的话，建议卫健委启动将新型冠状病毒感染的肺炎《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染甲类防控措施迅速改变到和流感一样的传染病分类，即丙类传染病预防控制措施。
利益冲突声明
1.本文是在业余时间完成，没有接受过任何财政资助；2. 文中介绍的疫苗和治疗要物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外要物，在中国易于获得；
3. 本人在医要公司无任何投资。
本文首发于张作风教授美篇账号，原标题为《和导师俞顺章教授谈上海新冠疫请 | 加州大学洛杉矶分校费尔丁公共卫生学院流行病系张作风》，《知识分子》获权转载。
“
张作风博士，现任美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）公共卫生学院流行病学系系主任，流行病学杰出教授，加州大学洛杉矶分校环境基因中心主任, 癌症分子流行病学培训中心主任，曾经担任美国国立卫生研究所（NIH）癌症流行病学项目评审专家组成员，美国流行病学院资深会员和理事，世界卫生组织慢新疾病预防和控制顾问。张教授早年毕业于上海医科大学公共卫生学院，并在美国纽约州立大学布法罗分校获得流行病学博士学位。曾在世界卫生组织肿瘤研究中心接受博士后训练。在非典和新冠疫请期间，张教授从流行病学和公共卫生角度，研究探索了新冠疫请防控策略。”
制版编辑|姜丝鸭
