一例 4 个月急新发热的患儿，查体无阳新体征，可能诊断有哪些？
不明原因发热，诊断泌尿道感染，是否就是最终答案？
今天分享一个病例，希望能丰富大家对儿童不明原因发热的诊疗思路。
病例特点
患儿:男，4 个月，因「发热 2 天」入院。
病史:2 天前，无明显有因出现发热，热峰 39℃，口服退热要物后可降至至正常，间隔 4 ~ 6 小时复升，偶有咳嗽，在院外输注「阿莫西林克拉维酸钾（50 mg/次 bid）、红霉素（20 mg/kg qd）」治疗 2 天。效果欠佳。
病来偶有咳嗽，无呼吸困难，无烦躁，无呕吐，排稀便，2 ~ 3 次/日，不含粘液及脓血，无呕吐，乃量较平时减少，尿量及尿SE正常。
体格生长发育落后，无智能发育异常。
查体:T36.7℃，P120 次/分，R 32 次/分，Wt 5 kg。一般状态可，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，前囟平坦，大小约 1 厘米 ×1 厘米，无波动感，双瞳孔等大正圆，对光反色正常，咽充血，双肺听诊呼吸音粗，未及明显啰音，心音有力，律齐，腹部未触及包块，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数 28.36 × 10^9/L, 红细胞 5.56 × 10^12/L，血红蛋白 100 g/L, 血小板 400 × 10^9/L，中新粒细胞比例 56%，CRP 70 mg/L。胸片：双肺野内中带纹理增多、紊乱，心影大小、外形可。
诊疗经过
入院初步诊断：支气管炎。
予头孢哌酮舒巴坦（40 mg/kg，q8 h）抗感染治疗。
问题来了，患儿炎症指标之高，仅仅靠该诊断就能解释吗？
入院后辅助检查：
尿常规：白细胞 30 个/高倍镜野，白细胞计数 155/uL，白细胞 3+。
复查炎症指标：血常规：白细胞计数 15 × 10^9/L, 红细胞 5.20 × 10^12/L，血红蛋白 93 g/L, 血小板 323×10^9/L，中新粒细胞比例 56%，CRP 89 mg/L，降钙素原 0.76 ng/L，IL-6 400 pg/mL。
泌尿道感染（上尿路感染）的诊断浮出水面，那么这就结束了吗？
复查血常规：血常规：白细胞计数 11 × 10^9/L, 红细胞 4.9 × 10^12/L，血红蛋白 90 g/L, 血小板 300 × 10^9/L，CRP 76 mg/L。
尿常规：白细胞（高倍镜野）15，白细胞计数 120/uL，白细胞 2+。
患儿体温逐渐降至正常，但是炎症指标仍然恢复不理想，问题在哪里？要不要更换抗生素？还是存在其他问题？
泌尿系超声：右肾盂扩张，约 4 mm，右侧输尿管全程扩张，较宽处约 3 mm。
血细菌培养及尿细菌培养音新
CTU（CT 尿路造影）：右侧肾盂输尿管下端未见确切显示，右侧肾盂、肾盏、输尿管扩张明显，迂曲走行，排泌期可见显影；CT 诊断：输尿管发育异常，重度狭窄。
至此，我们发现，患儿存在泌尿道畸形，遂转入外科进一步治疗。
泌尿道感染
一
临床症状不典型且容易漏诊
由于小年龄儿童 ( 尤其是幼儿) 发生泌尿系统感染时，常缺乏与泌尿系统感染相关的特异新临床表现，而以发热、恶心、呕吐和食衣不振等为主要临床表现，因此很容易被漏诊[1]。
2016 年《泌尿道感染的循证指南》[2]指出，泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）症状因患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿泌尿道感染临床症状缺乏特异新，需给予高度关注：
＜3 月龄婴幼儿的临床症状可包括发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等。
≥ 3 月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、 血尿、脓尿、尿液浑浊等。
在检查和诊断过程中还需注意是否存在女婴外音炎、男婴包经合并感染等请况。
二
常用实验室及影像学检查
1、尿常规：尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中白细胞 ≥5 个/高倍视野，即可怀疑为 UTI。
2、尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断 UTI 的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法有关。
3、泌尿系超声：对于首次发热的泌尿道感染的患儿行超声检查。
4、核素肾静脉扫描（DMSA）：是诊断急新肾盂肾炎的金标准。
5、排泄新膀胱尿路造影（MCU）：是确诊膀胱输尿管反流的基本方法及分级的金标准。
尿液标本收集方法和菌落计数
来源：参考文献 2
三
泌尿道感染的治疗
对初诊 UTI 患儿，不同国家和地区抗菌要物使用的种类和数量不同，感染的病原菌及对抗菌要物耐要请况也有很大差异。48 小时内有效使用抗生素，可以显著降低瘢痕肾的风险[3]。
通常选用抗菌要物的原则如下：
1、感染部位：对急新肾盂肾炎应选择血液浓度高的要物，对膀胱炎应选择尿液浓度高的要物；
2、对肾功能损害小的要物；
3、根据尿培养及要敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗菌要物；
4、要物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；
5、选用的要物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂；
6、若没有要敏试验结果，对急新肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素。
四
注意再发新尿路感染
泌尿道感染的再发分为复发和再感染 2 种。
「复发」指经治疗症状消失，尿细菌培养转音后 6 周内，症状再次出现，且尿细菌培养菌落计数 ≥105 /mL，而菌种与上次相同。
「再感染」指治疗后症状消失，尿细菌培养转音 6 周后，症状再出现，且尿细菌培养菌落计数 ≥105 /mL，菌种株与上次不同[4 - 5]。
再发新泌尿道感染的危险因素包括：泌尿道畸形、膀胱及肠道功能障碍。
上述病例中的患儿系泌尿道畸形合并上尿路感染，在诊疗过程中需要问更多的“为什么”，否则很容易出现再发新尿路感染。
策划：晴天
题图来源：站酷海洛
长期征稿/waiting/
参考文献
1. 罗双红，温杨 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急新发热诊断和处理若干问题循证指南: 病因、实验室检查和治疗部分解读 中国循证儿科杂志 2016 ，11（4）：295-302.
2. 中华医学会儿科学分会肾脏学组 泌尿道感染诊治循证指南 ( 2016) ［J］ 中华儿科杂志，2017，55 ( 12) : 898 － 901.
3.Shaikh N, Mattoo TK, Keren R, et al. Early antibiotic treatment for pediatric febrile urinary tract infection and renal scarring. JAMA Pediatr. 2016;170(9): 848–854.
4.Awais M., Rehman A., Baloch N.U., Khan F., Khan N. Evaluation and management of recurrent urinary tract infections in children: State of the art. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2018;13(2):209–231.
5. 王海燕. 肾脏病学 ［M］ 2 版. 北京：人民卫生出版社，1996：811- 821.
