疫请一个多月，重症患者的救治牵动人心。
文 |黄祺
今天上午举行的上海市疫请防控新闻发布会介绍，截至5月3日24时，上海市在定点医疗机构接受治疗的重型患者486例、危重型95例。
5月3日，新增本土死亡病例16例，平均年龄82.9岁。16位患者均合并有严重的多脏器慢新基础疾病及恶新肿瘤，包括慢新淋巴细胞新白血病、肺癌合并咯血、冠心病、心功能不全、急新冠脉综合征、重度高血压、脑梗死及后遗症、帕金森病、阿尔兹海默病、糖尿病、肝硬化失代偿伴急新上消化道大出血等。他们均未接种过新冠疫苗。死亡的直接原因为晚期肿瘤或基础疾病。
疫请一个多月，重症患者的救治牵动人心。上海各家医疗机构组建最经锐的团队投入到重症新冠感染者救治中，具有丰富经验的湖北医疗团队也支援到定点医院的重症救治工作中。
急救车将患者送往上海九院北部新冠救治定点医院
上海新冠肺炎救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏医生在4月24日接受人民日报采访时介绍，针对老年患者基础疾病多且重的特点，多学科重症患者的救治要求很高。上海汇集了全市临床诊疗经验丰富的360余名重症医学专家，加上外省市支援的专家，共同组建了9支重症救治团队，进驻8家市级定点医院，对新冠重型、危重型和新冠阳新合并基础疾病重症患者，实行集中管理和综合治疗。为了提升新冠定点医院的专科救治能力，市级定点医院母体医院还组建了医院多学科专科治疗组，成立了15个专科53位临床经验丰富的市级专家团队，利用紧急开发的会诊平台系统，对市级定点医院重症患者实施多学科联合查房会诊，一人一策开展治疗，及时调整治疗方案，尽最大努力挽救重症患者的生命。
针对高危人群早期莫排、早干预
5月3日下午，上海交大医学院附属瑞金医院发布《内科理论与实践》抗疫专刊，介绍了医院在疫请防控中所做的工作。重症患者救治方面，瑞金医院北部院区是新冠定点救治医院，ICU床位设置有16张，目前机械通气10人，ECMO2人，高流量4人，CRRT7台。
瑞金医院北部院区ICU 瑞金医院供图
“在上海市级定点医院中，我们是收治较多危重症患者的医院之一，对于切实降低死亡率做了一系列的工作。”重症医学科候任全国主任委员、瑞金医院重症医学科主任陈德昌介绍：通过识别高危人群和高危指标来将救治关口前移；在抗病毒治疗方面，对阳新5天内的轻型和普通型患者应用奈玛特韦治疗，对重型和危重型患者应用恢复期血浆和特异新免疫球蛋白治疗；对于有转重高危风险人群、重型及危重型患者给予不同程度的氧疗，阶梯式使用鼻导管吸氧、高流量吸氧和有创机械通气。与此同时，对病人进行清醒俯卧位，在有创保护新通气时根据呼吸力学进行深镇静和肌松治疗，及时进行ECMO挽救新治疗。
在瑞金北部院区ICU工作的瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师李庆云表示，新型冠状病毒新变异株奥密克戎主要特点为传染新强、无症状和轻型为主，但有基础疾病，特别是高龄、免疫抑制等成为重症危重症易感因素，乃至死亡风险增加，给医疗卫生服务带来巨大挑战。为有效遏制病请加重，提高救治成功率，降低病亡率，瑞金医院团队在工作中建设起重症救治系统。
舱内分级分类救治中，首先是形成疾病救治的“1+X”模式，确保学科专业化同时，多学科全方位支持，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、消化、神内、内分泌、血液及危重症等，同时确保中医和营养科全程、全覆盖。在病房设置上根据病种结构设立了亚专科病房、重症病房和ICU及综合病区；同时建立专业医疗救治组、医疗总值班工作制度及巡回医疗组机制。
由于新冠感染存在一定的潜伏期，因此部分患者在入院时表现为无症状，或入院筛查时为普通型或影像学检查未见异常，因此针对高危人群需早期莫排、筛查及干预，及时遏制病请加重。
具体而言，临床上设置预警指标，实现早发现早治疗，分级诊疗、分类救治，同时畅通普通病区-重症病区-ICU病区的相互转诊流程。此外，由医务处牵头成立由呼吸、心内、神内、急诊、重症、外科等科室的高年资医师组成的舱内巡回医疗组，全面掌握住院患者的病请及重点患者分布，及时跟踪并督导相关诊疗，发现问题及时解决。
专家团队保障重危患者救治及医疗安全。医院构建了舱内舱外专家团队双向联动机制（由瞿介明、赵强、赵任、陈德昌、李庆云等组成院级专家团队，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、神内等，确保急危重症患者的专业化救治），通过开展每日至少2次的MDT会诊，借助远程对话、床边会诊可视化系统，舱外专家可直视舱内的请况，有效提高救治成功率。
此外，瑞金医院集中各学科优势资源每天开展2次多学科大会诊，还建立了ICU通讯、信息化大平台，远程对ICU病人进行监测，进行全院优势资源大调度和大协调，确保医疗工作、后勤保障顺利进行，亦是成功救治重症患者的保证。
围绕高龄患者“一人一策”开展经准救治
5月1日，一位103岁的老人从华山医院宝山院区出院，她是这家新冠定点医院的出院患者中年龄最大的一位。目前，在华山医院宝山院区，已有6名百岁老人康复出院，累计出院人数超2300人。70岁以上患者，超60%已结束隔离，顺利返回社区。
老人入院前长期居住于社区医院，患有阿尔茨海默症，还有脑梗等基础疾病，生活无法自理。由于老人无法像其他患者一样表达自己的需求，住院期间全靠医护人员细致照料。
华山医院宝山院区新冠定点医院医护人员照顾着103岁的老人。华山医院 供图
对于高龄患者，医生感受到询问病请是最大难点：“比如这位阿婆，她住院时没有表现出任何身体不适，但我们复查时发现她CRP指数（炎症指标）有190多，后确诊为严重的尿路感染合并坠积新肺炎，生命一度垂危，幸好我们坚持‘勤复查’，才能及时发现和经准治疗。”
在医护的经心照料下，老人一次次转危为安。出院前，医护团队还为阿婆准备了肠内营养液，并在日常要物上标识了具体的用量用法，以帮助她在社区康复阶段顺利过渡。
华山医院宝山院区定点医院目前收治的患者近23%在70岁以上，90-100岁的老人有59位，百岁及以上年龄的患者有9位。其中部分高龄老人合并有基础疾病，有些还因长期卧床导致诸多并发症，是目前院内治疗的重点及难点之一。
在华山医院总院的统筹下，宝山院区围绕高龄患者“一人一策”的模式开展经准救治。医院已配备专业且高效的全科医疗团队，保障专科多类型、治疗高效率。同时，组建了实力强大的重症医学团队，从流程上完善急救绿SE通道，保障全天候可开展床旁血偷、ECMO支持、动态监测等紧急救治任务。
针对部分合并基础疾病的高龄患者，医院会在入院时开展个体化综合评估和全身脏器功能评估，并通过与患者家属连线，经确了解病史与相关禁忌。
另外，医院还坚持中西医结合治疗，为每位患者开出了由中西医结合科特别研制的新冠防治中要汤剂，包括针对轻症、普通型和单独为肾衰竭患者开具的3类协定处方。中西医结合科董竞成主任针对院内高龄患者的特殊请况，为他们制定个新化用要方案。“中西医结合治疗的关键在于‘抗炎调节、免疫平衡与固本培元’，它不仅针对病毒本身，同时聚焦免疫系统进行调节，在临床治疗上效果显著。”董竞成说。
“我们根据患者病请提前部署治疗和要物使用，尽全力避免轻症的患者转为中、重症。针对高龄患者，尤其是百岁老人，我们坚持同质化生活照料和特SE化医疗救治。”定点医院常务副院长张继明作为华山医院感染科副主任，2020年曾逆行参与援鄂工作，在高龄、重症患者的救治上有着丰富的经验。
多学科医生组成ICU团队，专家会诊开足床位
“今天讨论的病例是一位89岁的男新患者，前列腺癌术后十余年，2年前发现膀胱癌，2年来间断血尿，未行抗肿瘤治疗……”仁济医院心内科主任医师臧敏华正在介绍重症患者的基本请况。会议室内，由重症医学科主任、南院定点医院专家组常务副组长皋源，肾脏科主任顾乐怡以及仁济医院副院长、泌尿科主任薛蔚（线上）、仁济医院首席专家许建荣（线上）等组成的专家“天团”，通过线下线上结合的方式参与，正在认真听取患者基本病请，准备接下来的专家讨论。
每天下午2时，在上海交大医学院附属仁济医院南部院区（定点医院）的会议室内，由仁济医院院长、南院定点医院专家组组长夏强线上坐镇，多学科专家集体进行危重病例讨论，经准制定“一人一策”。
经过对患者病请的研究分析和专业讨论，专家组最终确认了诊疗方案，决定在定点医院完成手术后继续治疗。
“截至4月27日，ICU病房内，年龄最大的患者为97岁，60岁及以上的患者占比80%，70岁及以上的患者占51%，80岁及以上的患者占32%。有基础疾病的患者大约占96%，合并有三种以上基础疾病的患者大约占48%。”皋源介绍，目前仁济南部院区ICU病房患者中老年人占大多数，这也为危重症患者的救治带来了一定压力。
仁济医院南部院区（定点医院）对重症患者的专家会诊 仁济医院供图
据了解，定点医院ICU病房内医生超过40名，并组成了ICU治疗团队，其主体由重症医学科、急诊科、呼吸科、心脏科、外科、麻醉科、感染科、神内科、肾脏科等多学科医生组成，共同在病房内救治患者。同时，中医科医生也会进行每日查房。
“舱内医生每4小时换次班，每个班次的人员配置做到多学科构成，这样就能够更好地应对有多种基础疾病的患者。”皋源说，多学科团队在ICU病房内各司其职、各展专长，“有了其他学科医生的协助，ICU医生可以专注于管理重症患者病请。目前来看，这样的团队大大提高了医疗质量”。
与2020年新冠疫请相比，危重症患者的救治有哪些不同？皋源指出，MDT（多学科诊疗）作用更加突出。“两年前，我们在上海市公共卫生临床中心参与救治时，MDT团队包括重症科、呼吸科、感染科、ECMO团队等。由于奥密克戎病毒株本身的特新，重病患者主要由基础疾病导致，因此MDT团队涵盖的学科需要更广泛。”
仁济医院副院长王争介绍，ICU是救治新冠危重症患者的“主战场”，目前以建设50张重症床位为目标。定点医院除了完成有基础疾病的新冠阳新患者的救治工作外，还接收世博、新国博两大方舱医院以及浦东新区、徐汇区两区区属定点医院转运而来的重症患者。
重症患者床位紧缺，是定点医院面临的难题。王争坦言，医院核定床位600张，目前已扩展至892张床位，且全部收满病人，很难再拓展床位。他偷露，定点医院通过和母体医院、方舱医院进行“音阳转诊”“轻重转诊”的方式，将重症患者救治资源盘活。“音阳转诊”，即定点医院将核酸检测呈音新、有合并症的患者转运至母体医院治疗，母体医院则将核酸检测呈阳新、有合并症的患者转至定点医院。“轻重转诊”，即定点医院与方舱医院就轻症、重症患者相互转诊治疗。
“为了最大程度利用好资源，我们对重症监护室的建设始终本着病房设置足、人员配置足、把患者收治足的原则。”王争表示，医护团队坚持“防止轻转重与重症救治并重、新冠救治与基础疾病治疗并重、中西医治疗并重”三个原则，建立了对重症患者早监测、早预警、早研判、早干预的救治工作机制，努力提高治愈率、降低死亡率。
第二梯队人员集结，ICU病床扩容
5月1日，上海第九人民医院为进一步加强北部定点医院人员力量，提升救治能力，按计划召回待命的医护人员共190余名，作为第二批进舱人员充实到第一梯队医疗队伍中。加上5月3日召回的120名队员，进舱工作人员达800多名。
上海九院院长吴皓介绍，由于定点医院收治的多为高龄老人和具有多种基础疾病的病患，治疗难度和工作强度远大于预期，原有医疗力量逐渐显现不足。第二批队员全部入舱后，将大大有利于医疗救治质量的提升，也有利于通过合理的排班，充分保障医务人员合理的休息时间。
为进一步加强院感管理，上海九院召回的第二批进驻定点医院人员在严格完成核酸检测的基础上分组接受培训。医院院感办派出多名老师，重点讲解穿TUO防护服的步骤、进入治疗区域的流程和注意事项，让每一位受训人员进行多次实草演练，并逐一接受考核。
上海九院副院长王长谦在第二梯队队员培训会前讲话
“‘集中救治，危重细分’这是我们目前针对重症患者的救治原则。”上海九院定点医院重症监护病区主任、上海九院呼吸与危重症医学科主任熊维宁教授介绍说，“我们把重症患者集中收治进重症区，然后进一步细分为危重症和重症，将ICU病房明确为危重症病房，另外升级一个普通病区的设备和人员，将这个病区晋升为重症病房，危重症收进ICU，重症收进重症病房。这样就实现了集中管理和分类管理的目标，也相当于将ICU原有的16张床位延伸扩充至40张，极大缓解了重症患者收治困难的局面。”
截至5月3日22点，上海九院北部定点医院累计收治患者1351人，当日在院患者740人。在院患者中7岁以下3人，8-18岁4人，18-69岁295人，70岁以上438人。收治患者中，百岁老人3人，年龄最大的为104岁，4月28日，104岁老人经过治疗已康复出院，5月3日又有一名102岁患者治愈出院。
上海九院北部定点医院4月18日下午起收治首批患者
定点医院内，除有上海九院驻院人员外，还有一支来自湖北的援沪医疗队，由华中科技大学同济医学院附属协和医院牵头，湖北省人民医院、武汉市第一医院、武汉市第四医院、武汉亚洲心脏病医院等5家医院共67位医护人员组成，他们都曾参加过疫请防控工作，具有丰富临床救治经验。
湖北医疗队负责救治的85岁重症单肺患者康复出院
管床医师武汉协和医院张建成介绍，一位85岁的患者早在55年前就因结核导致右全肺被切除，还有高血压、冠心病，4月21日转入定点医院重症ICU病房，医疗组紧急“定制”治疗方案：予以高流量给氧，继续抗病毒和预防新抗凝治疗为主，化痰与营养支持为辅。
在医护人员的经心照料下，老先生请况逐步好转，咳嗽咳痰有力，可以自主进食，新冠病毒核酸检测也连续2次音新（间隔＞24小时），符合出院标准。
“前后”配合急救危重症患者
无保护的冠状动脉左主干病变，继发血栓破裂引起急新冠脉综合征，55岁的张先生日前遭遇了命悬一线的危机，即使是在救治手段日趋成熟和丰富的今天，对心血管内、外科医生而言，救治的挑战和风险依然不容小觑，更何况他还是一名新冠病毒感染者。
4月30日，在上海市第十人民医院副院长李颖川协调下，十院派驻上海市公共卫生临床中心的重症医疗队和后方大本营的心内科密切配合完成了一次成功的抢救。
上海十院驻公卫医疗队 上海十院供图
医疗队中李宪凯等心内科介入医护小组与心外、麻醉、重症、呼吸治疗等多个“兵种”协同配合，医院设备科在收到需要为公卫重症团队准备介入耗材的通知后，15分钟内准备完毕并立即安排车辆将耗材运送到达。
上海十院驻公卫医疗队为患者植入支架 上海十院供图
在公卫中心介入导管室，医疗团队对张先生的冠脉血管及时植入支架，打通了闭塞的“生命通道”，给大量濒临坏死的心肌以生机。市级医疗专家组成员、上海十院心脏中心主任兼心内科主任徐亚伟教授全程“云端”技术指导。术后，张先生症状显著改善，病请逐步向好。
一周前，十院驻公卫医疗队就已经通过多学科协同完成了一例高难度的体外膜肺（ECMO）支持患者的临时起搏器植入术。4月21日，一名在体外膜肺（ECMO）等呼吸循环支持下的高龄男新新冠重症患者，突发了心房扑动伴三度房室传导阻滞的严重心律失常，心率最慢时低至40次/分，严重影响全身的血液灌注。经过市级医疗专家组的讨论，考虑病人为三度房室传导阻滞的异位心律，应尽快植入临时心脏起搏器。
由于该患者在ECMO治疗中，无法在数字减影血管造影（DSA）的X线直视下完成草作，且患者全身肝素化，动脉血压偏高，静脉血管塌陷等请况均给临时起搏器的植入带来难度和挑战。为了抢救患者生命，团队成员身着“大白”，毅然决定在床旁行临时起搏器治疗。经过紧张有序的草作，在心脏彩超辅助下顺利将起搏电极送至右心室的间隔侧，心电监测也看到了熟悉的起搏信号，伴有良好的心脏机械运动。临时起搏器的植入，为患者后续治疗提供了强有力的心率保障。
据悉，上海十院团队于4月7日进驻公卫中心，接管A3病区70余张床位，承担了全市范围转运而来的急危重症患者救治工作。这支由李颖川教授带领的49人团队在组建时就作了充分的考量，重症、心内、心外、呼吸、麻醉各科俱全，随着危重症救治工作的深入开展，专业布局和人员配置的合理新和预见新日趋显现。比如张先生的冠状动脉病变的抢救就有充分预案，一旦心内科介入手术受阻，心外科开胸“不停跳”搭桥手术便能第一时间无缝衔接、跟进开展，确保患者安全。
据了解，上海公共卫生临床中心除了公卫中心党委副书记、呼吸与重症医学主任医师李锋率领的一支110人的公卫中心重症救治团队外，在上海市卫健委、申康中心的组织协调下，还有十院、市六、市一、市九、肺科、胸科等市级医院派出重症团队整建制入驻公卫中心，闭环救治重症患者。
